PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MADIUN

SMA NEGERI 1 SINE
Alamat: Jln Raya Sine-Ngrambe, No.01. Kec. Sine, Kab. Ngawi Telp (0351-611011)

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

1. NOMOR PENDAFTARAN : Dikosongi/Diisi oleh Panitia

2. Nama Calon Siswa : .....................................................................................................

3. NIK Siswa : .....................................................................................................
4. Tempat Tanggal Lahir : ........................... , .....................................................................
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
6. Agama : ...................................................................................................
7. No HP / WA Siswa : ...................................................................................................
8. Alamat Siswa : Jalan .............................. Dusun ............................................
RT .......... / RW .......... Desa ................................................
Kec. ..................... Kab. ...................... Kodepos : ...................
9. Asal Sekolah : ...................................................................................................
10. NISN Anak : ...................................................................................................
11. NPSN Sekolah Asal : ...................................................................................................
12. Prestasi sekolah yang pernah dimiliki
a. ...................................................................................................................................................
b. ...................................................................................................................................................
c. ...................................................................................................................................................
13. Data Walimurid
a. Nama Wali : ........................................... No. HP : ............................................................
b. Pekerjaan : .......................................... Alamat : ............................................................

14. Kelengkapan berkas

1. Fotocopy AKTE Kelahiran
2. Fotocopy KK (Kartu Keluarga)
3. Fotocopy Rapor Semester 1 – 5
4. Fotocopy KIS / KIP / PKH / SKTM (jika ada)
5. Fotocopy SKL
6. Surat Keterangan Domisili
(Hanya jika KK luar daerah atau berumur kurang dari 1 tahun)

Jika ada kesulitan dalam pengisian formulir, dapat menghubungi 0852-3330-6064 atau 0852-3384-8835

Mengetahui : Sine ,...........................2022

Orang tua / Wali Murid Pendaftar

( Tanda tangan nama terang ) ( tanda tangan nama terang )