ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN BATU CBD DI RUANG BEDAH UMUM
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Prefesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Di Susun Oleh:

Sri Suryaningsih, S. Kep

NIM: 11194692110123

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Batu CBD

NAMA MAHASISWA : Sri Suryaningsih
NIM : 11194692110123

Banjarmasin, Desember 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik(PK) Preseptor Akademik (PA)

Suci Kurniya S.Kep., Ns Onieqie Ayu Dhea Manto, Ns.,M.Kep

NIP.198709142014022004 NIK.1166012014063
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKALBEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari / tanggal pengkajian : Minggu, 12 November 2021
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumatra
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 10 November 2021
Diagnosa Medis : Kolelitiasis
Nomor RM : 1-4x-xx-xx

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kalimantan Timur
Hubungan dengan Pasien : Kakak kandung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian atas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan mengalami nyeri pada perut kanan atas,
kemudian pasien melakukan pemeriksaan di Rumah sakit di
Pelaihari dan di diagnosa batu empedu. Disarankan untuk
segara melakukan operasi pengangkatan batu empedu tersebut.
Akan tetapi di Rumah Sakit Pelaihari alat tidak lengkap, pasien
dirujun ke Rumah Sakit Ulin Banjarmasin. Pada tanggal 06
Desember 2021 pasien melakukan operasi Laparatomy. Pasien
rencana ingin dioperasi Kembali akan tetapi kondisi pasien selalu
drop.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat pada tahun 2018
mempunyai penyakit yang sekarang dan operasi pengangkatan
batu empedu.
4. Riway at Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes melitus dan
penyakit keturunan lainnya.
Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan
 : Pasien

---- : Tinggal serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36, 5 oC
SPO2 : 98%
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas
BB Sebelum sakit : 60 kg
TB : 165 cm
IMT: 60 = 22 (Berat Badan normal)
( 1.65 )2
2. Kulit
Wajah tampak pucat, terdapat luka post op laparatomy pada
abdomen luka tampak bersih dan kulit pasien tampak kering
(mengelupas), pitting edema > 5 detik.
3. Kepala dan Leher
Kepala: Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, tidak
terdapat luka diarea kepala, tidak terdapat nyeri tekan, kepala
teraba keras.
Leher: Pada leher tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis dan kaku kuduk (-)
4. Penglihatan dan Mata
Mata simetris, sclera tampak ikterik, konjungtiva normal ,
berkedip spontan saat diberi rangsangan dari luar, refleks
cahaya positif, posisi bola mata di tengah dan tidak
menggunakan alat bantu pengelihatan.
5. Penciuman dan Hidung
Penciuman pasien baik, tidak tampak adanya bekas luka, tidak
tampak polip, terpasang okdigen 4 tpm.
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga terlihat simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat
nanah dan darah, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Fungsi pendengaran baik, pasien merespon saat diajak
berbicara
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir tampak kering, warna bibir pucat, tidak ada
somatitis, gigi tidak lengkap.
8. Dada, Pernafasan, dan Sirkulasi
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris tidak terdapat lesi dan
pendarahan,
Palpasi : Tidak ada benjolan yang abnormal, taltil premitus
teraba getaran simetris pada paru kiri dan kanan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada dinding dada
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, dengan irama reguler dan
dalam.
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 mid.clavikula
sinistra, terdapay nyeri tekan dan kardiomegali (+)
Perkusi : Saat diperkusi terdengar bunyi pekak di ICS 2
sampai dengan ICS 5 midclavikula
Auskultasi : Saat dilakukan auskultasi suara S1 S2 tunggal
tidak ada mur-mur
9. Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka post op laparotomy dengan jahitan
kurang lebih 8 jahitan dan dan terpasangnya drain
(terdapat pus didaerah drain), tampak adanya
pembesaran pada daerah abdomen.
Auskultasi : Bising usus terdengar 15 x/menit
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen dan
post op laparotomy tidak ada pembesaran pada
hati
Perkusi : Terdengar timpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki. Pasien tidak ada permasalahan
pada system reproduksi
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas atas:
Ekstremitas atas bersih, tidak terdapat fraktur maupun luka.
Pasien terpasang infus pada tangan kiri, tidak terdapat nyeri
tekan dan juga tidak terdapat tanda-tanda flebitis, warna kulit
sekitar pemasangan infus merata tidak ada kemerahan.
Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah bersih, tidak terdapat luka ataupun fraktur.

Otot 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas Atas Dextra √
Ekstremitas Atas Sinistra √
Ekstremitas Bawah Dextra √
Ekstremitas Bawah Sinistra √

Ket:
0: Lumpuh total SkalaOtot:
1: Ada kontraksi
2: Dapat bergerak dengan tekanan 4444 4444

3: Dapat melawan gravitasi 2222 2222

4: Dapat menahan tahanan ringan
5: Dapat menahan tahanan berat

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat
 Di Rumah : Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
Di RS : Pasien hanya terbaring di tempat tidur
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 2x sehari saat dirumah
Di RS : Pasien hanya diseka 1x sehari.

3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan baik saat di rumah dan minum
dibatasi ± 4 gelas/hari
Di RS : Selama di RS nafsu makan kurang baik dan
minum dibatasi ± 4 gelas / hari
4. Eleminasi (BAK dan BAB)
Di Rumah : Saat dirumah BAB dan BAK lancar
Di RS : saat di RS pasien BAK 2x sehari menggunakan
popok.
5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan memiliki
anak. Tidak ada gangguan dalam seksualitas
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga dan perawat diruangan baik,
hubungan dengan orang sekitarnya juga baik
7. Spritual
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rutin menjalankan
sholat 5 waktu dan selama di RS pasien melakukan ibadah
hanya lewat tempat tidur.
E. Data Fokus
Data Subjektif
 Pasien mengeluh nyeri post operasi laparotomy dengan sekala
nyeri 5
P : Disaat beraktivitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian perut kanan atas kiri, perut tengah atas dan
Perut tengah bawah
S : Skala 5 (sedang)
T : Hilang timbul
 Pasien mangatakan terdapat luka post operasi laparotomy pada
perut kanan atas, perut tengah.

Data Objektif:
 Mukosa bibir tampak kering
 Kulit pada ekstremitas bawah tampak kering
 Wajah tampak pucat
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak berbaring
 Adanya edema pada ekstremitas bawah
 Tampak adanya penurunan kekuatan otot
 Tampak fisik pasien lemah
 Mata pasien tampak ikterik
 Terdapat luka post op laparotomy
 Terdapat nyeri tekan post op bagian abdomen
 Terpasang infus tangan sebelah kiri
 Terpasang drain
 Tampak membesar didaerah abdomen
 Ekstremitas bawah tampak edema
 Pitting edema >5 detik
 Ekstramitas bawah mengalami penurunan kekuatan otot dengan
sekala 2222
 TD : 120/70 mmHg
  Respirasi : 18x/menit
F. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan hasil lab tanggal 10 Desember 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.3* 14.0 - 18.0 g/dl
Leukosit 8.8 4.0 - 10.5 ribu/ul
Eritrosit 2.87* 4.10 - 6.00 juta/ul
Hematokrit 23.8* 42.0 - 52.0 %
Trombosit 73* 150 - 450 ribu/ul
RDW-CV 19.5* 12.1- 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 82.9 75.0 - 96.0 Fl
MCH 28.9 28.0 - 32.0 Pg
MCHC 34.9 33.0 - 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil 0.0 0.0 - 1.0 %
Eosinofil 0.0* 1.0 - 3.0 %
Neutrofil 86.1* 50.0 - 81.0 %
Limfosit 9.4* 20.0 - 40.0 %
Monosit 4.5 2.0 - 8.0 %
Basofil 0.00 <1.00 ribu/ul
Eosinofil 0.00 <3.00 ribu/ul
Neutrofil 7.58* 2.50 - 7.00 ribu/ul
Limfosit 0.83* 1.25 - 4.00 ribu/ul
Monosit 0.40 0.30 – 1.00 ribu/ul
HFLC# 140 /ul
HFLC% 2 %
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
Bilirubin Total 22.62 0.20 - 1.20 mg/dL
Bilirubin Direk 19.82 0.00 – 0.20 mg/dL
Bilirubin Indirek 2.80 0.20 – 0.80 mg/dL
Pemeriksaan hasil lab 10 Desember 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Ginjal
Ereum 175* 0 - 50 mg/dL
Kreatinin 4.10* 0.72 – 1.25 mg/dL

 Hasil Pemeriksaan Radiologi (30 Oktober 2021)

TS.Yth Foto Thorax AP

Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul
Sinus phrenicicistalis kanan kiri tajam
Trachea di tengah
Tulang-tulang tampak baik
Hemidiafrag,a kanan kiri normal

Kesimpulan :
Cor dan pulmo tal tampak kelainan

 Hasil Pemeriksaan Radiologi (02 November 2021)

TS Yth. Hasil Pemeriksaan USGAbdomen Upper-Lower :
Hepar : ukuran membesar, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo
parenchyma normal, tampak dilatasin ringan IHBD disertai multiple
batu didalamnya, ukuran terbesar +/- 1,17 cm, v, portal/v, hepatica
tampak normal, tak tampak nodul/kista/massa.
GB : kesan kolaps, kesan tampak gambaran menyerupai batu di
fossa GB ukuran+/- 0,94 cm.
Lien : ukuran membesar, itensitas echo parenchyma tampak normal,
tak tampak nodul/kista/massa
Pancreas : ukuran normal, itensitas echo parenchyma tampak
normal, tak tampak tampak nodul/kista/massa
Ginjal kanan : ukuran normal, itensitas echo cortex tampak normal,
batas sinus cortex tampak jelas, tak tampak ekstasis system
pelviocalyceal, tak tampak nodul/kista/massa
Ginjal kiri : ukuran normal, itensitas echo cortex tampak normal,
batas sinus cortex tampak jelas, tak tampak ekstasis system
pelviocalyceal, tak tampak nodul/kista/massa
Buli : volume cukup, tak tampak batu/penebalan dinding
Prostat : ukuran normal, tak tampak lesi
Tak tampak itensitas echo cairan bebas extraluminal di cavum abdomen

Kesimpulan:
Suspect echoledocolithiasis dan cholelithiasis dengan contractes
GB Hepatosplenomegaly
G. Terapi Farmakologi

Cara
No NamaObat Dosis Golongan Indikasi/Kontraindikasi EfekSamping
Pemberian
200 Indikasi : Nyeri dada, detak jantung
1 Ringer Laktat cc/24 Intravena Kristaloid  Untuk pasien dehidrasi yang mengalami abnormal, penurunan
jam gangguan eletrolit di dalam tubuh. tekanan darah dan sesak
Indikasi : Sakit kepala, mual dan
2x1  Infeksi bakteri muntah, dan nyeri perut
3 Ceftriaxone Intravena Antibiotik
gram Kontraindikasi :
 Hipersensitif
Indikasi: Gangguan pencernaan,
2 x 40  asam lambung Sakit kepala
4 Omeprazole Intravena PPI
mg Kontraindikasi:
 Hipersensitivitas
Indikasi: Sakit perut, mual muntah,
3 x 30  Meredakan nyeri serta peradangan Peningkatan tekanan
5 Ketorolac Intravena Analgetik
gram Kontraindikasi: darah, Diare
 tukak lambung, cedera kepala, penyakit ginjal
II. Analisis Data

No
Data Etiologi Masalah
.
1. Data Subjektif: Agen pencedra fisik Nyeri Akut (D.0077)
 Pasien mengeluh nyeri post operasi (operasi cholesistectomy
pengangkatan batu empedu dan palaratomy)
(cholesistectomy) dan post op
palaratomy
P : Disaat beraktifitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian perut kanan atas, perut
tengah atas dan perut tengah
bawah
S : Skala 5 (sedang)
T : Hilang timbul
Data Objektif:
 Pasien tampak meringgis
 Nyeri tekan bagian abdomen (+)
 Terdapat nyeri tekan post op
cholesistectomy pada right
hypochondriac region, epigastrik region
dan Hypogastric (pubic)
 Tampak adanya pembesaran pada
bagian abdomen
 Tampak terdapat adanya bekas post
op
 Tampak terpasang draine
 TD: 120/70 mmHg
 Respirasi: 20x/menit
2. Data Subjektif: Faktor mekanis Gangguan Integritas
 Pasien mangatakan terdapat luka post (operasi kulit (D.0129)
operasi pengangkatan batu empedu cholesistectomy)
(cholesistectomy) dan post op
laparotomy pada perut kanan atas,
 perut tengah atas dan perut tengah
bawah
Data Objektif:
 Terdapat luka post op cholesistectomy
dan laparatomy
 Terdapat nyeri tekan post op
cholesistectomy dan palaratomy pada
bagian abdomen
3. Ds: Penurunan kekuatan Gangguan
- Pasien mengatakan lemas otot mobilitas fisik
- Pasien mengatakan kesulitan
untuk bergerak pada daerah kaki

Do:
- Pasien tampak berbaring
- Adanya edema pada ekstremitas
bawah
- Tampak adanya penurunan
kekuatan otot
- Tampak fisik pasien lemah

III. PrioritasMasalah
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedra fisik (operasi post op laparatomy)
2. Gangguan integritas kulit b.d Faktor mekanis (operasi laparatomy)
3. Gangguan mobilias fisik b.d Penurunan kekuatan otot
 IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SIKI SLKI

Keperawatan (SDKI)
1. Nyeri Akut b.d Agen Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (I. 08238)
pencedra fisik (operasi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
cholesistectomy) keperawatan selama 1 x 8 1. Identifikasi lokasi,
Jam, Nyeri pasien membaik, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
1. Kemampuan menggunakan nyeri
tekniknon-farmakologis dari 2. Identifikasi skala nyeri
skala 2 meingkat menjadi Teraupetik:
skala 5 1. Berikan teknik
2. Keluhan nyeri dari skala nonfarmakologis
1(meningkat) menjadi skala 2. Fasilitasi istirahatn dan tidur
4 cukup menurun Edukasi:
3. Penggunaan analgesic dari 1. Jelaskan penyebab , periode,
skala 1(meningkat) menjadi dan pemicu nyeri
skala 5 (menurun) 2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborsi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan integritas Standar Luaran : Perawatan Luka (I. 14564)
Integritas Kulit dan Jaringan
kulit b.d Faktor Observasi:
(L.14125)
mekanis (post operasi  Kerusakan jaringan dari 1. Monitor karakteristik luka
laparatomy) skala 2 (cukup meningkat) 2. Monitor tanda-tanda infeksi
menjadi skala 5 (menurun)
Terapeutik:
 Kerusakan lapisan kulit dari
skala 2 (cukup meningkat) 1. Lepaskan balutan dan plester
menjadi skala 5 (menurun) secara perlahan
 Nyeri dari skala 3 (sedang) 2. Bersihkan dengan cairan
menjadi skala 5 (menurun)
NaCl atau pembersih
nontoksik
3. Bersihkan jaringan nekrotik
 4. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis
luka
6. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik
3. Gangguan mobilias Standar Luaran : Dukungan mobilisasi (1.05173)
Mobilitas Fisik (L.05042) Observasi :
fisik b.d Penurunan
1. Pergerakan ekstremitas
1. Identifikasi adanya nyeri atau
kekuatan otot dari skala 2 (cukup keluhan fisik lainnya
menurun) menjadi skala 5 2. Identifikasi toleransi fisik
(meningkat) melakukan pergerakan
2. Nyeri dari skala 3 (sedang)
3. Monitor frekuensi jantung dan
menjadi skala 5 (menurun) tekanan darah sebelum
3. Gerakan terbatas darimemulai mobilisasi
skala 2 (cukup) menjadi Terapeutik
1. Fasilitasi pasien dalam
skala 5 (menurun) melakukan mobilisasi
2. Libatkan keluarga dalam
membantu mobilisasi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis;
duduk ditempat tidur)
V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa

1. Senin, 13 1 Manajemen Nyeri (I. 08238)

Desember Observasi :
20201 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Pasien mengeluh nyeri post operasi laparotomy
Pasien mengeluh nyeri pada daerah abdomen
P : Setelah beraktivitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian perut kanan atas, perut tengah atas dan perut tengah bawah
S : Skala 5 (sedang)
T : Hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri
S: Skala 3 (sedang)
Teraupetik:
1. Memberikan teknik nonfarmakologis
Teknik distraksi dan relaksasi
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 1. Menjelaskan penyebab , periode, dan pemicu nyeri
Penyebab nyeri: post operasi laparotomy
Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborsi:
1. Berkolaborasi pemberian analgetik
Melakukan kolaborasi pemberian obat Ketorolac 3 x 30 gram (Intravena)
2. Senin, 13 2 Perawatan Luka (I. 14564)
Desember Observasi:
20201 1. Memonitor karakteristik luka
Terdapat luka post op laparotomy abdomen dengan jahitan kurang lebih 8,
terpasang drain dan terdapat pus
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Balutan luka tampak bersih, tidak ada kemerahan, bengkak pada sekitar luka
Terapeutik:
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
3. Membersihkan jaringan nekrotik
4. Memberikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
5. Memasang balutan sesuai jenis luka
 6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
(kemerahan, nyeri, bengkak, panas, penurunan fungsi)
2. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein/sesuai diet pasien
Makanan tinggi kalori: alpukat, ubu
Makanan tinggi protein: telur, tahu
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian obat Ceftriaxone 2 x 1 gram (intravena)
3. Senin, 13 3 Dukungan mobilisasi (1.05173)
Desember 2021 Observasi :

1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Terapeutik

1. Memfasilitasi pasien dalam melakukan mobilisasi

2. Melibatkan keluarga dalam membantu mobilisasi pasien

Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis; duduk ditempat
tidur) bergerak dengan perlahan
VI. Evaluasi
Hari ke-1
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)

1. Selasa, 14 Desember 21.00 Nyeri Akut b.d Agen S:

2021 WITA pencedra fisik (operasi  Pasien mengeluh nyeri post operasi laparotomy
laparatomi
Pasien mengeluh nyeri pada daerah abdomen berkurang
P : Setelah beraktivitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian perut kanan atas, perut tengah atas dan perut
tengah bawah
S : Skala 3 (sedang)
T : Hilang timbul

O:
 Pasien tampak sudah menggunakan teknik non farmakologis
 Pemberian tranfusi darah 2 kantong
 Pasien sudah diberikan obat Ketorolac 3 x 30 gram (Intravena)
 A:
 Masalah sebagian teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan
I:
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
S: Skala 3 (sedang)
E:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Selasa, 14 Desember 10.00 Gangguan integritas kulit S:
2021 WITA b.d Faktor mekanis  Pasien mangatakan masih terdapat luka post operasi laparatomy
(operasi laparatomy) pada perut kanan atas, perut tengah atas dan perut tengah bawah

O:
 Masih terdapat luka post op laparotomy
 Tampak terpasang drain
 Terdapat jahitan < 8 jahitan
 Terdapat keluarnya cairan/pus di daerah drain
 TD : 120/70 mmHg
 Respirasi : 25x/menit

A:
 Masalah belum teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan
Observasi:
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
3. Pasang balutan sesuai jenis luka
4. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian antibiotik
I:
Observasi:
1. Memonitor karakteristik luka
Terdapat luka post op laparatomy
2. Memonitor tanda-tanda infeksi
Balutan luka tampak bersih, tidak ada kemerahan, bengkak pada
sekitar luka
Terapeutik:
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
3. Memasang balutan sesuai jenis luka
4. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian obat Ceftriaxone 2 x 1 gram (intravena)
E:
 Terdapat luka post op laparatomy
 TD: 120/70 mmHg
 Respirasi : 25x/menit
3. Selasa, 14 Desember 14.15 Gangguan Mobilitas Fisik S:
2021 - Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
 WITA - Pasien mengatakan lemas

O:
- Pasien tampah lemah
- Tampak adanya edema pada kaki
- Tampak terpasang drane
- Kekuatan oto mengalami penurunan dengan sekala
ekstramitas bawah 2222
-
A:
 Masalah belum teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan
I:

 E:

Evaluasi
 Hari ke-2
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)

1. Rabu, 15 Desember 11.00 Nyeri Akut b.d Agen S:

2021 WITA pencedra fisik (operasi  Pasien mengeluh nyeri post operasi laparotomy
laparatomi
Pasien mengeluh nyeri pada daerah abdomen berkurang
P : Setelah beraktivitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian perut kanan atas, perut tengah atas dan perut
tengah bawah
S : Skala 3 (sedang)
T : Hilang timbul

O:
 Pasien tampak sudah menggunakan teknik non farmakologis
 Pasien sudah diberikan obat Ketorolac 3 x 30 gram (Intravena)

A:
 Masalah sebagian teratasi
P:
  Intervensi dilanjutkan
I:
Observasi :
3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
4. Mengidentifikasi skala nyeri
S: Skala 3 (sedang)
E:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Rabu, 15 Desember 10.00 Gangguan integritas kulit S:
2021 WITA b.d Faktor mekanis  Pasien mangatakan masih terdapat luka post operasi laparatomy
(operasi laparatomy) pada perut kanan atas, perut tengah atas dan perut tengah bawah

O:
 Masih terdapat luka post op laparotomy
 Tampak terpasang drain
 Terdapat jahitan < 8 jahitan
 Terdapat keluarnya cairan/pus di daerah drain
 TD : 110/70 mmHg
 Respirasi : 25x/menit
A:
 Masalah belum teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan
Observasi:
3. Monitor karakteristik luka
4. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
5. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
6. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
7. Pasang balutan sesuai jenis luka
8. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian antibiotik
I:
Observasi:
3. Memonitor karakteristik luka
Terdapat luka post op laparatomy
 4. Memonitor tanda-tanda infeksi
Balutan luka tampak bersih, tidak ada kemerahan, bengkak pada
sekitar luka
Terapeutik:
5. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
6. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
7. Memasang balutan sesuai jenis luka
8. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Kolaborasi
2. Berkolaborasi pemberian obat Ceftriaxone 2 x 1 gram (intravena)
E:
 Terdapat luka post op laparatomy
 TD: 120/70 mmHg
 Respirasi : 25x/menit
3. Rabu, 15 Desember 14.15 Gangguan Mobilitas Fisik S:
2021 WITA - Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
- Pasien mengatakan lemas

O:
- Pasien tampah lemah
 - Tampak adanya edema pada kaki
- Tampak terpasang drane
- Kekuatan oto mengalami penurunan dengan sekala
ekstramitas bawah 2222
-
A:
 Masalah belum teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan
I:

 E:

Evaluasi
 Hari ke-3
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Keperawatan Evaluasi
(SOAPIE)

1. Kamis , 16 Desember 12.00 Nyeri Akut b.d Agen S:

2021 WITA pencedra fisik (operasi  Pasien mengeluh nyeri post operasi laparotomy
laparatomi
Pasien mengeluh nyeri pada daerah abdomen berkurang
P : Setelah beraktivitas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Di bagian perut kanan atas, perut tengah atas dan perut
tengah bawah
S : Skala 3 (sedang)
T : Hilang timbul

O:
 Pasien tampak sudah menggunakan teknik non farmakologis
 Pasien sudah diberikan obat Ketorolac 3 x 30 gram (Intravena)

A:
 Masalah sebagian teratasi
 P:
 Intervensi dilanjutkan
I:
Observasi :
5. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
6. Mengidentifikasi skala nyeri
S: Skala 3 (sedang)
E:
 Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Kamis, 16 Desember 09.00 Gangguan integritas kulit S:
2021 WITA b.d Faktor mekanis  Pasien mangatakan masih terdapat luka post operasi laparatomy
(operasi laparatomy) pada perut kanan atas, perut tengah atas dan perut tengah bawah

O:
 Masih terdapat luka post op laparotomy
 Tampak terpasang drain
 Terdapat jahitan < 8 jahitan
 Terdapat keluarnya cairan/pus di daerah drain
 TD : 120/70 mmHg
 Respirasi : 25x/menit

A:
 Masalah belum teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan
Observasi:
5. Monitor karakteristik luka
6. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
9. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
10. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
11. Pasang balutan sesuai jenis luka
12. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
I:
Observasi:
5. Memonitor karakteristik luka
 Terdapat luka post op laparatomy
6. Memonitor tanda-tanda infeksi
Balutan luka tampak bersih, tidak ada kemerahan, bengkak pada
sekitar luka
Terapeutik:
9. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
10. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
11. Memasang balutan sesuai jenis luka
12. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Kolaborasi
3. Berkolaborasi pemberian obat Ceftriaxone 2 x 1 gram (intravena)
E:
 Terdapat luka post op laparatomy
 TD: 120/70 mmHg
 Respirasi : 25x/menit
3. Kamis, 16 Desember 14.15 Gangguan Mobilitas Fisik S:
2021 WITA - Pasien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
- Pasien mengatakan lemas

O:
 - Pasien tampah lemah
- Tampak adanya edema pada kaki
- Tampak terpasang drane
- Kekuatan oto mengalami penurunan dengan sekala
ekstramitas bawah 2222
-
A:
 Masalah belum teratasi

P:
 Intervensi dilanjutkan
I:

 E: