HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
Jl. Kemuning No.57 A CandimulyoJombang
Telp. 0321-8494886, Fax : 0321-864903; E-mail : Hima_saka@yahoo.com
Sekretariat : Kampus C Jl. Kemuning No.57 A Candimulyo Telp. 0321-8494886

PERSYARATAN
Calon Pengurus Himpunan Mahasiswa S1 Keperawatan
STIKES Insan Cendekia Medika
Jombang 2022

Calon Pengurus HIMA S1 Keperawatan Harus Memenuhi Syarat Sebagai Berikut :

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,

2. Terdaftar sebagai mahasiswa STIKES ICME Jombang dalam tahun akademik yang
sedang berjalan,
3. Berkomitmen tinggi terhadap Keluarga Besar Mahasiswa S1 Keperawatan
4. IPK Minimal 3,00 (tiga koma nol)
5. Menyatakan secara tertulis kesediaan untuk dipilih dan mematuhi segala
mekanisme kerja serta ketentuan-ketentuan organisasi yang berlaku dengan
ketentuan sebagai berikut : Mendaftarkan diri kepada panitia perekrutan dengan
mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran calon pengurus pada waktu
yang telah ditetapkan.

Mencantumkan:

a. Curiculum Vitae (CV)

b. Foto Copy KTM (Jika belum ada bisa menggunakan surat keterangan dari
BAAK yang menyatakan tercatat sebagai Mahasiswa STIKES ICME
Jombang)
c. Cetak KHS Terakhir
d. Foto Copy Sertifikat yang dimiliki
e. Pas Foto 4×6 berwarna, memakai seragam putih ber-Almamater
f. Formulir pendaftaran & Surat Pernyataan (Terlampir)

6. Tidak boleh meninggalkan kewajibannya sebagai pengurus kecuali dengan

alasan yang jelas dan dapat diterima.
 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
Jl. Kemuning No.57 A CandimulyoJombang
Telp. 0321-8494886, Fax : 0321-864903; E-mail : Hima_saka@yahoo.com
Sekretariat : Kampus C Jl. Kemuning No.57 A Candimulyo Telp. 0321-8494886

KETERANGAN

1. Semua berkas (dimasukkan) dalam map warna biru, yang didepannya dituliskan
nama lengkap calon pengurus.
2. Pas foto 4×6 berwarna (ditempel pada formulir).
3. Untuk surat pernyataan bertuliskan nama lengkap dan ditandatangani.
4. Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di
kertas tersendiri.
 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
Jl. Kemuning No.57 A CandimulyoJombang
Telp. 0321-8494886, Fax : 0321-864903; E-mail : Hima_saka@yahoo.com
Sekretariat : Kampus C Jl. Kemuning No.57 A Candimulyo Telp. 0321-8494886

FORMULIR PENDAFTARAN
Pengurus Himpunan Mahasisa S1
Keperawatan STIKES Insan Cendekia Medika
JOMBANG TAHUN 2022

Nama Lengkap :....................................................................................................

TTL :....................................................................................................

NO. HP : ....................................................................................................

Semester : ....................................................................................................

Kelas : ....................................................................................................

Alamat di jombang : ....................................................................................................

....................................................................................................

Alamat Asli :....................................................................................................

....................................................................................................

Hobi :....................................................................................................

Motto :....................................................................................................

Pengalaman Organisasi :

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................

Bakat/Skill yang dimiliki :

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3.
..........................................................................................................................................
 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
Jl. Kemuning No.57 A CandimulyoJombang
Telp. 0321-8494886, Fax : 0321-864903; E-mail : Hima_saka@yahoo.com
Sekretariat : Kampus C Jl. Kemuning No.57 A Candimulyo Telp. 0321-8494886

Tujuan menjadi pengurus HIMA S1 Keperawatan :

1. .....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Visi dan Misi :

....................................................................................................................................................

Devisi yang diinginkan :

a. Departemen Sosial
b. Depaetemen Pendidikan
c. Departemen Luar Negeri
d. Departemen Dalam Negeri
e. Departemen Agama
f. Departemen Enterpreneur
g. Departemen Olahraga dan Seni

Program Kerja Himpunan Mahasiswa (sesuai depertemen masing-masing)

1.
2.
3.

Foto Ukuran 4X6

Yang Bertandatangan,
Background Merah
Seragam Putih
Beralmamater
....................................
Nama :
Nim :
 HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
Jl. Kemuning No.57 A CandimulyoJombang
Telp. 0321-8494886, Fax : 0321-864903; E-mail : Hima_saka@yahoo.com
Sekretariat : Kampus C Jl. Kemuning No.57 A Candimulyo Telp. 0321-8494886

SURAT PERNYATAAN
CALON PENGURUS HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan :
Semester :
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

2. Terdaftar sebagai mahasiswa STIKES ICME Jombang dalam tahun akademik yang
sedang berjalan.
3. Bersedia untuk dipilih menjadi ketua pelaksana kegiatan dan mematuhi segala
mekanisme kerja serta ketentuan-ketentuan organisasi yang berlaku.
4. Berkomitmen tinggi terhadap Keluarga Mahasiswa S1 Keperawatan STIKes ICMe
Jombang.
5. Tidak akan meninggalkan kewajiban sebagai pengurus kecuali dengan alasan
yang jelas dan dapat diterima.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam GBHO (Garis
Besar Haluan Organisasi) dan AD/ART (Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jombang, 2022
Yang menyatakan,

Nama
NIM