Kepada Yth :

Rencana Baca : , Pukul WITA

REFERAT HEMATOLOGI
Tempat : Online via Zoom

DEFEK FUNGSI TROMBOSIT DAPATAN

(ACQUIRED OCULTY PLATELETS DEFECT)

Yunianingsih Selanno, Agus Alim Abdullah, Mansyur Arif

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Ilmu Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar

I. PENDAHULUAN
Trombosit adalah sel tidak berinti yang berasal dari sitoplasma
megakariosit sumsum tulang melalui proses megakariopoiesis, dengan
waktu pematangan 4-5 hari. Berukuran kecil yaitu 2-4 µm dan berbentuk
cakram, trombosit tidak memiliki DNA genomik tetapi mengandung
megakaryocyte-derived messenger RNA (mRNA). Konsentrasi trombosit
dalam darah bervariasi antara 150.000 dan 400.000 sel/µl darah. Mereka
biasanya hidup sekitar 10 hari dalam sirkulasi perifer sebelum dikeluarkan
oleh makrofag ke dalam sistem retikuloendotelial. Bentuk dan ukurannya
yang kecil memungkinkan trombosit masuk kedalam pembuluh darah,
menempatkannya di lokasi optimal untuk secara konstan mengamati
integritas pembuluh darah.1,2

Gambar 1. Proses pada megakaryopoiesis2

Trombosit berperan dalam integritas sistem vaskuler, setelah
dilepaskan oleh megakariosit dan sel-sel prekursor hematopoietik di
sumsum tulang. Trombosit yang bersirkulasi di pembuluh darah akan
segera merespon apabila terdapat lesi pada vaskuler dengan membentuk
agregat pada daerah sel endotel yang terluka. Setelah teraktivasi, trombosit
membuat membran katalitik yang sangat efektif untuk pembentukan

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 thrombin dan fibrin yang diperlukan untuk menstabilkan thrombus dan
mencegah pelepasannya dalam aliran darah. Fungsi fisiologis trombosit
adalah membantu penghentian perdarahan, berkontribusi pada pertahanan
tubuh dan penyembuhan luka serta memulihkan integritas dinding
pembuluh darah.2
Cedera pada pembuluh darah mengakibatkan trombosit melekat
pada subendothelium yang terbuka melalui proses adhesi yang melibatkan
interaksi protein plasma, faktor von Willebrand (vWF) dan protein spesifik
pada permukaan trombosit seperti glikoprotein Ib (GPIb). Kemudian
proses adhesi diikuti dengan perekrutan trombosit tambahan yang
membentuk gumpalan, proses ini disebut agregasi (kohesi) yang
melibatkan pengikatan fibrinogen ke reseptor permukaan trombosit
spesifik kompleks yang terdiri dari glikoprotein IIb-IIIa (GPIIb-IIIa).
Trombosit yang teraktivasi melepaskan isi granulanya (sekresi atau reaksi
pelepasan) seperti ADP dan serotonin dari granula padat yang selanjutnya
menyebabkan perekrutan trombosit tambahan. Beberapa reaksi enzimatik
utama terjadi pada permukaan membran-lipoprotein trombosit. Sejumlah
agonis fisiologis berinteraksi dengan reseptor spesifik pada permukaan
trombosit untuk menginduksi respon, termasuk perubahan bentuk
trombosit (diskoid menjadi bulat), agregasi, sekresi dan produksi
tromboksan A2.1
Gangguan trombosit yang didapat disebabkan karena defisiensi
atau disfungsi trombosit, defisiensi atau disfungsi faktor koagulasi atau
kelainan struktur vaskuler. Gangguan kualitas trombosit umumnya
menunjukkan adanya waktu perdarahan yang memanjang dan
kecenderungan terjadi perdarahan karena adanya disfungsi trombosit yang
tidak berhubungan dengan jumlah trombosit yang normal. Gangguan
kualitas trombosit dibagi menjadi herediter dan didapat. Keduanya dapat
menyebabkan perdarahan seperti petechiae, purpura, epistaksis,
perdarahan membran mukosa, perdarahan epidermal superfisial dan
perdarahan genitourinary.3-5

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 Berbeda dengan gangguan fungsi trombosit herediter yang jarang
terjadi, disfungsi trombosit yang didapat lebih sering terjadi dalam praktek
klinis. Hal ini disebabkan karena adanya kombinasi kerusakan pada proses
adhesi, agregasi dan sekresi dari trombosit. Kondisi klinis yang terkait
dengan disfungsi trombosit memiliki pathogenesis yang luas dan
heterogen sehingga untuk mendapatkan diagnosis yang akurat kadang sulit
karena saling tumpang tindih dengan penyakit penyebab dan dapat terjadi
pada semua usia mulai dari tingkat keparahan ringan sampai mengancam
jiwa.4,5

II. EPIDEMIOLOGI
Studi berbasis populasi tentang prevalensi keseluruhan gangguan
fungsi trombosit belum pernah dilakukan, studi prospektif terbaru dari
individu yang menjalani evaluasi untuk gangguan perdarahan telah
mengidentifikasi bahwa kelainan fungsi trombosit yang diturunkan dan
didapat adalah umum diantara individu yang dinilai untuk kelainan
perdarahan, secara tidak langsung menunjukkan prevalensi yang serupa
atau lebih besar dari penyakit von Willebrand (vWD).6

III. ETIOLOGI
Disfungsi trombosit dapatan adalah gangguan pada fungsi trombosit
yang disebabkan karena pengobatan yaitu obat-obatan yang memiliki efek
penghambatan trombosit in vitro, prosedur tindakan seperti tindakan
cardiopulmonal bypass (CPB), kondisi medis dan penyakit hematologik
yang mendasarinya seperti myeloproliferative disorders (MPDs),
myelodysplasia syndrome (MDS), paraproteinemia dan Imune
Trombositopenia Purpura (ITP) yang dikaitkan dengan komplikasi
hemoragik karena disfungsi trombosit.1
Penyebab utama disfungsi trombosit dapatan adalah penggunaan
obat antitrombosit, tetapi yang lebih penting, gangguan sistemik telah
lama dikenal sebagai kontributor disfungsi trombosit dan atau

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 trombositopenia sehingga meningkatkan resiko perdarahan. Disfungsi
trombosit kadang-kadang dihubungkan dengan kelainan kuantitatif,
muncul pada uremia, penyakit hati, gangguan hematologik dan penyakit
katup jantung. 2,5,7
Obat sejauh ini merupakan penyebab paling umum dari disfungsi
trombosit dalam masyarakat kita yang terlalu banyak mengkonsumsi obat.
selain itu, beberapa gangguan dan gejala klinis sering dikaitkan dengan
kelainan trombosit kualitatif dan diatesis perdarahan. Gangguan fungsi
trombosit dan perdarahan merupakan komplikasi yang sering terjadi pada
gangguan sistemik, dengan mekanisme molekuler yang mendasari. 2,5

IV. PATOGENESIS
Patogenesis dari defek trombosit yang didapat memiliki banyak
aspek dan tidak memungkinkan klasifikasi yang konklusif atas dasar
perubahan biokimia atau fungsional yang berbeda. Disfungsi trombosit
yang didapat, dengan atau tanpa perdarahan yang signifikan secara klinis,
sering diamati dan dikaitkan dengan sejumlah besar mekanisme patogen
yang mempengaruhi adhesi, agregasi atau sekresi trombosit.2

Gambar 2. Mekanisme kerja anti platelet9

IV.1 Obat-obatan
4.1.1. Aspirin
Acetylsalicylic Acid adalah penghambat poten dan irreversible
dari trombosit cyclooxygenase (COX-1 > COX-2), enzim yang
bertanggung jawab untuk konversi asam arakidonat menjadi
prostaglandin, khususnya tromboksan A2. Secara berurutan, reaksi
pelepasan trombosit dihambat dengan mencegah peningkatan dan
penyebaran pensinyalan trombosit yang diinduksi oleh agonis. Obat
tambahan yang menghambat trombosit COX-1 termasuk obat

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 antiinflamasi nonspesifik (NSAID) seperti ibuprofen dan naproxen.
Inhibitor COX-2 memiliki sedikit penghambatan trombosit. Hal ini
terjadi 15-30 menit setelah konsumsi dengan dosis rendah antara 40
sampai 80 mg selama 8-10 hari. Dengan demikian, satu dosis kecil
aspirin mengganggu reaksi pelepasan hingga 96 jam. 1,2,8
Efek aspirin pada fungsi trombosit sangat bervariasi, dengan
sebagian kecil populasi dianggap resisten terhadap aspirin. Disfungsi
trombosit yang diinduksi aspirin disebabkan oleh gangguan pada
agregasi trombosit daripada adhesi.8
4.1.2 Obat Anti Inflamasi
Obat anti inflamasi nonsteroid seperti ibuprofen, indometasin,
phenylbutazone dan sulfinpyrazone juga menghambat sistesis
prostaglandin dengan menghambat COX. Berbeda dengan aspirin,
penghambatan COX-1 pada obat anti inflamasi terjadi secara
reversible dan umumnya bekerja singkat. Pengecualian untuk
piroxicam yang memiliki waktu paruh yang panjang. Obat-obatan ini
dapat menyebabkan pemanjangan waktu perdarahan, namun secara
klinis biasanya tidak signifikan. Misalkan saja ibuprofen yang dapat
diberikan secara aman kepada penderita hemofilia.8
4.1.3 Thienopyridines
Ticlodipine dan clopidogrel adalah agen antitrombotik yang
digunakan secara luas dalam pengobatan penyakit arteri. Keduanya
lebih aktif dibandingkan aspirin dalam pencegahan sekunder kejadian
serebrovaskuler dan kardiovaskuler. Thienopyridines aditif dengan
aspirin dalam mencegah komplikasi trombotik setelah pemasangan
stent arteri coroner. Efek dari ticlopidine dan clopidogrel pada agregasi
trombosit dan waktu perdarahan dapat terlihat dalam 24-28 jam setelah
dosis pertama tetapi tidak mencapai maksimum selama 4-6 hari. Efek
pada fungsi trombosit dapat berlangsung selama 4 -10 hari setelah obat
dihentikan.7

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 Tienopiridin mengganggu fungsi trombosit melalui
penghambatan nonkompetitif Adenosine Diphospat (ADP) yang
mengikat reseptor P2Y12 yang berafinitas rendah. Studi agregasi
trombosit menunjukkan penurunan agregasi. Efek antitrombotik dari
thienopiridin yaitu gangguan fibrinogen yang mengikat GP IIb/IIIa,
yang terlepas dari reseptor ADP.2,8
4.1.4 Antibiotik
β-lactam dapat menyebabkan disfungsi trombosit secara in vitro
dan exvivo. Pasien yang mengkonsumsi antibiotik β-lactam mungkin
memiliki waktu perdarahan yang lama dengan kecenderungan
terjadinya perdarahan, terutama jika pasien tersebut mengalami
insufisiensi ginjal atau sedang menjalani prosedur pembedahan. Efek
pada disfungsi trombosit adalah pengurangan agregasi yang
bergantung pada dosis obat sebagai respon terhadap ADP, epinefrin
dan kolagen. Ristocetin-induced aglutinasi trombosit juga berkurang
sehingga adhesi trombosit juga terganggu.8
Obat antibiotik ini mengikat dan memodifikasi membran
trombosit, mengakibatkan penurunan ikatan agonis dan penurunan
aliran calsium. Efek ini dapat diamati setelah beberapa hari pengobatan
antibiotik dan tidak membaik selama 7 sampai 10 hari setelah
penghentian obat, sehingga dapat disimpulkan bahwa efek antibiotik
tidak dapat diubah atau bahwa membran megakariosit juga
terpengaruh.2,8
4.1.5 Obat Glikoprotein IIb / IIIa Antagonis
GP IIb / IIIa antagonis (Abciximab, Eptifibatide dan Tirofiban)
adalah agen antitrombotik yang digunakan secara luas dalam
pengaturan penyakit arteri koroner iskemik dan intervensi. Karena
tidak ada atau cacatnya GP IIb / IIIa mengakibatkan gangguan
perdarahan bawaan trombositopenia Glanzmann, tidak mengherankan
bahwa pasien yang menerima antagonis GP IIb / IIIa dapat mengalami
diatesis perdarahan dan perdarahan mukokutan. Selain disfungsi

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 trombosit kualitatif, Sebagian kecil pasien yang menggunakan obat ini
dapat mengalami trombositopenia sedang sampai berat. Hal ini harus
dibedakan dari penggumpalan trombosit yang diinduksi obat dan
trombositopenia yang diinduksi heparin. Resiko perdarahan dapat
diturunkan dengan menggunakan dosis heparin yang lebih rendah dan
menghindari pengobatan pasien yang mendapat warfarin pada dosis
terapeutik.8
4.1.6 Obat Kardiovaskuler
Obat antagonis reseptor ADP seperti ticagrelor dang cangrelor
dan beberapa vasodilator dalam penggunaan klinis telah terbukti
menurunkan agregasi dan sekresi trombosit ex vivo. Termasuk
nitroprusside, nitrogliserin, oksida nitrat dan propranolol. Penghambat
kalsium channel seperti verapamil, nifedipine dan diltiazem juga dapat
menghambat agregasi trombosit pada konsentrasi tinggi. Efek ini
terlihat terutama dengan agregasi yang diinduksi epinefrin dan
tampaknya tidak terkait dengan blockade kalsium channel. Pada dosis
terapeutik, penghambat kalsium channel tidak memperpanjang waktu
perdarahan, meskipun nisoldipine dilaporkan menghambat transien
kalsium yang diinduksi agonis dan agregasi trombosit setelah 10 hari
pemberian oral. Selain itu pada konsentrasi tinggi, quinidine
dilaporkan menyebabkan perpanjangan waktu perdarahan ringan dan
meningkatkan efek aspirin.8
4.1.7 Obat Psikotropika
Diantara obat psikotropika, selective serotonin reuptake
inhibitor (SSRI) yang banyak digunakan untuk pengobatan gangguan
kecemasan dan depresi dapat menyebabkan perdarahan yang tidak
normal. Disfungsi dilaporkan setelah penggunaan SSRI didapatkan
waktu perdarahan yang tidak normal (Ivy) dan perpanjangan closer
time pada (PFA-100) adalah kelainan yang sering terjadi saat skrining
bersama dengan agregasi trombosit dan defek sekresi sebagai respon
terhadap ADP, kolagen, epinefrin atau thrombin.2

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 Pasien yang menerima antidepresan atau fenotiazin mungkin
menunjukkan gangguan respon agregasi yang dikaitkan dengan efek
langsung obat pada lapisan fosfolipid dan dengan penghambatan
arakidonik dari membran trombosit.8

Tabel 1. Disfungsi trombosit dapatan yang disebabkan obat-obatan dan zat makanan 2

IV.2Obat Herbal, Suplemen Makanan dan Alkohol

Suplemen herbal, makanan dan alkohol juga dapat menghambat
fungsi trombosit, meskipun signifikansi klinis belum jelas, namun ada
beberapa laporan perdarahan pada individu yang memakai ginko biloba,
meskipun penelitian laboratorium tidak menunjukkan hasil yang konsisten.
Pasien yang memiliki gangguan perdarahan dan menggunakan
antikoagulan harus disarankan untuk menghindari suplemen ini karena
memberikan efek antitrombosit, ginko cenderung meningkatkan gejala
pada pasien yang menjalani terapi antitrombosit atau dengan pasien
dengan gangguan fungsi atau jumlah trombosit. Sedangkan Alkohol
dapat menurunkan fungsi trombosit, dalam Framingham Offsping Study,

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 asupan alkohol dikaitkan dengan penurunan paparan p-selektin trombosit
dan penurunan agregasi trombosit yang diinduksi ADP dan epinefrin.1
Semakin populernya suplemen herbal atau alami untuk khasiat
penyembuhannya, pengaruh suplemen ini pada fungsi trombosit harus
dipertimbangkan. Seperti minyak ikan yang mengandung asam lemak
menyebabkan sedikit perpanjangan perdarahan. Asam lemak ini
mengurangi kandungan trombosit asam arakidonat dan bersaing dengan
asam arakidonat untuk COX. Jamur pohon hitam dan garlic yang biasa
digunakan dalam masakan cina, mengandung zat yang dapat menghambat
fungsi trombosit. bawang, ginko biloba, jintan dan kunyit adalah suplemen
dan rempah-rempah umum yang telah terbukti menghambat agregasi
platelet.8
IV.3Gagal Ginjal
Disfungsi trombosit yang berhubungan dengan penyakit sistemik
salah satunya adalah uremia. Pasien uremic memiliki defek hemostatik
kompleks yang meliputi trombositopenia, kelainan koagulasi dan disfungsi
trombosit. Umumnya pasien dengan gagal ginjal memiliki waktu
perdarahan yang lama yang sebenarnya berkorelasi lebih baik dengan
derajat anemia dibandingkan dengan jumlah trombosit yang diharapkan.
Dasar disfungsi tampaknya rumit, namun peningkatan konsentrasi L-
arginine dan siklik guanosin monofosfat, serta peningkatan produksi
oksida nitrat oleh trombosit uremik, tampaknya memberikan mekanisme
patologis yang penting dan kemungkinan berperan untuk oksida nitrat
dalam perdarahan uremic. Selain itu, adhesi platelet abnormal pada
permukaan endotel telah dibuktikan. Terapi untuk disfungsi trombosit
pada uremik dengan perdarahan adalah hemodialisis atau dialysis
peritoneal, meskipun fungsi platelet sementara memburuk segera setelah
dialysis dan fungsi trombosit kembali normal 8 minggu setelah transplatasi
ginjal. 8
IV.4Penyakit Hati
Gangguan kompleks hemostatik terdapat pada penyakit hati akut
dan kronis, yang melibatkan gabungan abnormalitas sistem megakariosit-

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 trombosit, koagulasi dan fibrinolisis. Defek koagulasi terjadi karena
penurunan kapasitas sintesis hepatoseluler dan trombositopenia
disebabkan oleh peningkatan sekustrasi lien akibat hipertensi portal dan
hipersplenisme, penurunan produksi trombopoietin (TPO) dan atau
penekanan megakaryositopoiesis yang di induksi oleh toksik atau virus.9
Disfungsi trombosit seringkali terabaikan pada pasien yang
memiliki penyakit hati akut atau kronis dengan diatesis perdarahan.
Seperti halnya pada uremia, disfungsi trombosit yang berhubungan dengan
penyakit hati bersifat multifaktorial. Konsumsi alkohol dapat
memperburuk disfungsi yang mendasari adanya penurunan penyimpanan
ADP dan ATP serta penghambatan tromboksan A2 sintesis. Peningkatan
produk fibrin yang disebabkan aktivasi primer dari sistem fibrinolitik
diperparah dengan gangguan fungsi glikoprotein pada permukaan
trombosit yang mengakibatkan disfungsi trombosit. Jika pasien perdarahan
yang memiliki penyakit hati harus diberikan trombosit konsentrat
bersamaan dengan penggunaan I-desamino-8d-Arginine vasopressin
(DDAVP).8
IV.5Efek Tindakan pada Pasien Operasi Jantung
Pasien yang menjalani bypass kardiopulmoner mungkin
mengalami berbagai masalah hemostatik, termasuk trombositopenia,
penurunan faktor koagulasi, hiperfibrinolisis, dan defek trombosit
kualitatif. Disfungsi trombosit dimanifestasikan sebagai waktu perdarahan
yang lama, agregasi trombosit ex vivo yang abnormal sebagai respon
terhadap beberapa agonis, penurunan aglutinasi trombosit sebagai respon
terhadap ristocetin. Tingkat keparahan kelainan ini berkorelasi dengan
durasi bypass ekstrakorporal dan normalitas antibodi dalam 2-24 jam
setelah tindakan bypass.8,9
Cacat trombosit yang diinduksi bypass kemungkinan hasil dari
aktivasi dan fragmentasi trombosit yang disebabkan oleh hipotermia,
kontak dengan permukaan sintesis berlapis fibrinogen, kerusakan yang

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 disebabkan oleh pengisian darah dan paparan jejak thrombin, plasmin,
ADP atau komplemen.8
Terapi untuk disfungsi trombosit yang diinduksi bypass termasuk
DDAVP, pro tacyclin atau analognya ilioprost, protease inhibitor aprotinin
dan agen antifibrinolitik seperti asam e-aminocaproic dan asam
tranexamic. DDAVP dapat mempersingkat waktu perdarahan, tetapi uji
coba pada pasien yang telah menjalani bypass menunjukkan hasil yang
bertentangan. Dengan asumsi bahwa disfungsi trombosit dihasilkan dari
aktivasi trombosit, inhibitor aktivasi (misalnya prostasiklin dan
prostaglandin E2).8
IV.6Myelodysplasia
Pasien yang mengidap myelodysplastic syndrome (MDS) sering
mengalami diatesis perdarahan yang disebabkan oleh trombositopenia atau
koagulasi intravaskuler diseminata kronis. Namun, sebagai akibat dari
megakaryopoiesis displastik, disfungsi trombosit juga dapat berkontribusi
pada manifestasi perdarahan pada pasien yang menderita MDS. Seringkali,
megakariosit berukuran kecil dengan granulasi yang menurun. Gambaran
disfungsi trombosit pada MDS sulit untuk ditentukan karena
trombositopenia sering terjadi. Namun, jumlah trombosit tidak
menjelaskan diatesis perdarahan dengan baik karena waktu perdarahan
umumnya mengalami perpanjangan waktu perdarahan. Kelainan trombosit
pada MDS disebabkan agregasi yang rusak, defisiensi pada sumsum tulang
dan menurunan tromboxan A2. Baru-baru ini dilaporkan pada pasien MDS
bahwa gangguan agregasi trombosit disebabkan disfungsi dari αIIbβ3 dan
penurunan ekspresi talin-1.7,9
IV.7Myeloproliferative (MPDs)
Chronic myeloproliferative disorders (CMPD) ditandai dengan
komplikasi trombotik dan hemoragik. Pasien sering datang dengan
ekimosis, epistaksis, perdarahan gastrointestinal dan kecenderungan
perdarahan serius setelah trauma atau bahkan prosedur pembedahan kecil.
Seringkali, kelainan laboratorium yang ditunjukkan tidak konsisten dan
korelasi dengan buruknya diatesis. Fungsi trombosit di CMPD

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 tampaknya ditentukan pada tingkat megakariosit dan kelainan yang
dideskripsikan meliputi kerusakan agregasi, reaksi pelepasan dan
defisiensi peroksidasi lipid serta respon terhadap tromboksan A2,
pengambilan dan penyimpanan subnormal, ekspresi abnormal reseptor Fc
dan kerusakan gabungan pada ekpresi membran dan aktivasi GP IIb/IIIA
kompleks.7,8

Tabel 2. Kelainan Morfologi, Metabolik dan Fungsional trombosit pada

Myeloproliferatif Neoplasma (MPN)9
IV.8Paraproteinemia
Perdarahan diatesis sering menjadi komplikasi paraproteinemia
karena multiple myoloma. Makroglobulinemia Waldenstrom, monoclonal
gammopathy yang tidak dapat ditentukan signifikansinya atau poliklonal
hypergammaglobulinemia. Mekanisme trombositopenia, disfungsi
trombosit kualitatif, penghambat faktor koagulasi plasma, peningkatan
pembersihan faktor koagulasi plasma, dan sindrom hiperviskositas.
Perdarahan lebih sering terjadi pada pasien yang memiliki myeloma IgA
dan makroglobulinemia dan biasanya terbatas pada purpura dan
perdarahan membran mukosa. Kelainan waktu perdarahan dan tes fungsi
trombosit lainnya telah dilakukan. Disfungsi trombosit diyakini sebagai
hasil dari pengikatan nonspesifik dari immunoglobulin ke permukaan
trombosit. Meskipun interaksi antigen-antibodi spesifik telah dilaporkan
pada beberapa pasien. Plasmafaresis adalah pendekatan terapeutik yang
efektif untuk perdarahan yang signifikan secara klinis. Transfusi trombosit
kemungkinan tidak menguntungkan kecuali paraproteinemia terkontrol
dengan baik.7
IV.9Antiplatelet Antibody Lesions
Diatesis perdarahan selain yang disebabkan oleh pemakaian faktor
koagulasi dan trombosit, pasien yang mengalami koagulasi intravaskuler

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 diseminata mengalami defek trombosit kualitatif dengan berkurangnya
agregasi trombosit dan defisiensi penyimpanan trombosit. Hal ini
disebabkan dari aktivasi trombosit in vivo oleh thrombin atau agonis lain.
Selain itu, produk degradasi fibrin dan fibrinogen mengganggu fungsi
trombosit.8
Autoantibodi dapat menginduksi disfungsi trombosit melalui
berbagai mekanisme. Pada beberapa pasien, antibodi berpengaruh terhadap
glikoprotein pada permukaan trombosit yang berbeda, termasuk GPIa,
GPIIa, GPIIIa, GPIb, GPIIb,GPIV dan GPVI. Seorang pasien yang
diidentifikasi.9

V. MANIFESTASI KLINIS
Diagnosis awal gangguan fungsi trombosit bergantung pada
evaluasi yang cermat terhadap temuan klinis dan riwayat medis yang
terperinci, termasuk riwayat keluarga. Meninjau riwayat medis dapat
menentukan apakah gangguan tersebut bersifat herediter atau dapatan.
Manifestasi perdarahan yang khas dari defek fungsi trombosit meliputi: 2
a. Memar yang luas dan tidak dapat dijelaskan terutama yang terkait
dengan hematoma jaringan lunak
b. Epistaksis, terutama yang berlangsung lebih dari 30 menit atau
menyebabkan anemia atau masuk rumah sakit
c. Menoragia, terutama jika ada sejak menarche
d. Perdarahan gingiva
e. Perdarahan setelah prosedur invasif (misalnya pencabutan gigi,
tonsilektomi, adenoidektomi).
Pada kelainan fungsi trombosit yang diturunkan, perdarahan
biasanya terjadi sejak masa kanak-kanak tetapi dapat bervariasi dan
diperburuk oleh kondisi yang menekan hemostasis, sedangkan pada
gangguan hemoragik dapatan, gambaran klinis didominasi oleh penyakit
yang mendasarinya; cukup sering gangguan ini berhubungan dengan
beberapa defek hemostatik seperti trombositopenia atau kelainan koagulasi

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 yang signifikan. Pada kebanyakan kasus, anamnesis dan pemeriksaan fisik
akan mengungkapkan etiologi disfungsi trombosit (misalnya riwayat
pengobatan dan diagnosis gangguan mieloproliferatif).2,7

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tes skrining untuk disfungsi trombosit sampai saat ini belum ada
sedangkan tes diagnostik untuk mengevaluasi adanya riwayat perdarahan
yang secara klinis tidak diketahui penyebabnya dapat diidentifikasi dengan
pemeriksaan laboratorium yang mencakup: 2,8
6.1 Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan darah rutin merupakan pemeriksaan penting pada

pasien dengan perdarahan abnormal. Pengukuran jumlah dan ukuran
trombosit menggunakan penghitung sel otomatis dan jika terdapat
kelainan pada jumlah trombosit dan ukuran rata-rata trombosit (MPV)
maka direkomendasikan untuk pemeriksaan apusan darah tepi untuk
mencari kelainan pada jumlah trombosit, ukuran dan kandungan
granula yang sangat sensitif dan spesifik untuk kelainan trombosit.10
6.2 Pemeriksaan Apusan Darah Tepi

Analisis apusan darah tepi dengan pewarnaan Wright atau

May-Grunwald-Giemsa memungkinkan untuk memperoleh informasi
tentang ukuran trombosit dan morfologi trombosit yang sangat penting
untuk diagnosis berbagai kelainan trombosit yang diturunkan atau
didapat seperti adanya schistocytes dan sel helm yang dapat
menandakan terjadinya proses mikroangiopati seperti sindrom uremic,
hemolitik dan purpura trombositopenik. Sedangkan ukuran trombosit
yang besar tetapi jumlah menurun dengan morfologi RBC dan
leukosit yang normal dapat dipertimbangkan terjadi proses yang di
mediasi oleh kekebalan tubuh. Giant trombosit pada sindrom
Bernard Soulier dan ukuran trombosit yang kecil dan jumlah menurun
pada sindrom Wiskott Aldrich, dan struktur trombosit (trombosit pucat

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 pada sindrom trombosit Gray). Namun pada sebagian besar defek
fungsit trombosit seperti defek pada pelepasan dan penyimpanan
trombosit (Trombastenia Glanzmann) jumlah dan morfologi trombosit
adalah normal. Oleh karena itu, penilaian lebih lanjut terhadap fungsi
trombosit diperlukan.2,10

Gambar 2. Kelainan morfologi yang terlihat pada apusan darah pasien dengan
gangguan fungsi trombosit2

6.3 Waktu perdarahan

Waktu perdarahan memberikan gambaran secara umum fungsi

trombosit. Namun, karena tes ini tidak sensitive sehingga jarang
digunakan. Dalam kasus disfungsi trombosit, waktu perdarahan
sering kali normal atau sedikit memanjang dan pada kasus yang parah,
biasanya akan berkepanjangan dan dianggap sebagai alasan yang
cukup untuk melakukan tes tambahan fungsi trombosit.11

6.4 Platelet Function Analyzer (PFA-100) closure time

Penggunaan penganalisa fungsi trombosit seperti PFA-100 dan

flow cytometry sudah dilakukan sejak adanya pedoman The British
Society for Hematology, Haemostasis and Trombosis (BCSH) dan
waktu perdarahan (BT) sekarang lebih jarang digunakan. Pemeriksaan
laboratorium jumlah dan fungsi trombosit direkomendasikan pada
setiap pasien dengan gejala perdarahan tidak sepenuhnya dijelaskan
oleh pemeriksaan laboratorium klinis standar.2,12
PFA-100 adalah sistem pengujian dimana seluruh darah sitrat
diaspirasi dengan kecepatan tinggi (5000-6000/detik) melalui katrid
sekali pakai yang berisi lubang yang dilapisi dengan kolagen dan

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 epinefrin (CEPI) atau kolagen dan ADP (CAPD). Agonis ini memicu
adhesi trombosit, aktivasi dan agregasi yang menyebabkan oklusi
cepat dan penghentian aliran darah. Titik akhir untuk setiap tes adalah
waktu untuk oklusi aliran darah disebut closure time (CT). PFA-100
banyak digunakan untuk mengukur fungsi hemostatik trombosit
secara umum dan faktor-faktor yang mempengaruhi PFA-100 closure
time adalah pilihan antikoagulan yang digunakan, pengumpulan
spesimen dan teknik transportasi serta waktu antara pengambilan
sampel dan analisis, semuanya memiliki pengaruh pada hasil CT.
Hasil pemeriksaan berupa angka dikeluarkan dari alat dengan nilai
normal pada pemberian agonis kolagen/epinefrin adalah 68-172 detik
sedangkan saat pemberian agonis kolagen/ ADT adalah 58-127
detik.10
6.5 Mikroskop Elektron
Mikroskop elektron akan mengungkapkan kelainan struktur
trombosit, termasuk penurunan jumlah atau morfologi abnormal dari
alfa trombosit dan granula padat. Mikroskop elektron sangat
membantu dalam mendiagnosis defek granula trombosit.2
6.6 Pemeriksaan Sekresi Trombosit

Sekresi trombosit sebagian besar diukur dengan dua tes yang

berbeda, yaitu dengan Lumiaggregometry yang sekaligus mengukur
agregasi dan luminesensi serta mengukur pelepasan atau sekresi
adenosin trifosfat (ATP) oleh butiran padat dengan adanya stimulasi
oleh agonis. Sekresi dapat diukur dengan pengambilan serotonin
berlabel yang pelepasannya kemudian diukur sebagai respon terhadap
agonis. Abnormalitas dari hasil sekresi mengindikasikan adanya defek
pada proses pelepasan trombosit dan tempat penyimpanan trombosit.2

6.7 Pemeriksaan Agregasi Trombosit

Tes spesifik fungsi trombosit yaitu pemeriksaan Ligh

Transmission Aggregometry (LTA) yang dijadikan sebagai gold

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 standar untuk pengujian fungsi trombosit. Penilaian agregasi
menggunakan agonis dengan plasma yang kaya trombosit atau
menggunakan aggregometer darah lengkap. Agonis yang sering
digunakan adalah ADP, kolagen, epinefrin, asam arakidonat, ristocetin
dan trombin. Pemeriksaan agregasi trombosit dapat mengkonfirmasi
efek asam asetilsalisilat (aspirin), thienopyridines, antibioktik-laktam
dan paraprotein pada fungsi trombosit. 2,10,11

Gambar 3. Pemeriksaan Agregasi trombosit dalam plasma kaya trombosit pada

orang dewasa normal dan pasien dengan gangguan fungsi trombosit9
Pemeriksaan agregasi trombosit dilakukan menggunakan
metode turbidimetrik yang didasarkan pada perubahan transmisi
cahaya. Sebelum penambahan platelet agonis, transmisi cahaya
melalui PRP rendah karena trombosit masih tersuspensi homogen
dalam PRP. Setelah penambahan agonis trombosit akan mengendap,
sehingga plasma menjadi jernih, akibatnya transmisi cahaya
meningkat. Absorban cahaya sampel yang terbaca oleh alat
berbanding lurus dengan agregasi trombosit. Perubahan absorban akan
dimonitor dan digambarkan dalam bentuk grafik. Platelet Poor Plasma
(PPP) menggambarkan 100% agregasi trombosit dan PRP tanpa
aggregator menggambarkan 0% agregasi trombosit.13 Hasil

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 pemeriksaan yang keluar dari alat LTA berupa gambar seperti
dibawah ini :

Gambar 4. Hasil pemeriksaan agregasi trombosit yang dikeluarkan oleh alat

LTA Chrono-Log. 13

Agregasi trombosit yang di induksi oleh Ristocetin-induced

platelet agregation (RIPA) juga dievaluasi untuk menilai agregasi
yang dimediasi oleh faktor von Willebrand yang mengikat GP IbIXV.
Aktivasi trombosit dan aIIbb3 berkontribusi pada RIPA maksimal
karena aktivasi dan agregasi trombosit mengikuti pengikatan faktor
vWF ke GP IbIXV. Sedangkan evaluasi RIPA menggunakan
ristocetin rendah membantu untuk mengidentifikasi adanya
peningkatan ikatan GP IbIXV dan faktor vWF yang abnormal. 6

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis adanya gangguan fungsi trombosit merupakan tantangan
bagi klinisi karena kurangnya kriteria diagnostik yang ditetapkan, terutama
untuk kelainan fungsi trombosit dapatan. Tes laboratorium untuk

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 gangguan fungsi trombosit tidak terstandarisasi dengan baik dan tidak
tersedia secara luas seperti tes untuk faktor von Willebrand. Diagnosis
disfungsi trombosit yang diinduksi obat biasanya didasarkan pada riwayat
paparan obat yang diketahui menghambat fungsi trombosit dan waktu
timbulnya gejala perdarahan.1
Diagnosis gangguan fungsi trombosit membutuhkan evaluasi
riwayat medis yang cermat, khususnya obat-obatan yang mengganggu
fungsi trombosit, pemeriksaan klinis yang cermat dan protokol
pemeriksaan laboratorium bertahap untuk menilai defek trombosit yang
mendasari, pengujian agregasi tetap menjadi salah satu tes diagnostik yang
paling penting untuk gangguan fungsi trombosit. Pengujian agregasi sering
dilakukan dengan metode ligh transmission aggregometry (LTA),
sedangkan tes defisiensi granul padat juga membantu untuk mendeteksi
perdarahan karena gangguan trombosit.2,6

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Disfungsi trombosit adalah kelainan pada fungsi normal trombosit
yang dapat disebabkan oleh defek trombosit instrinsik dan faktor ekstrinsik
yang mengubah fungsi trombosit normal serta bersifat herediter atau
dapatan. Gangguan fungsi trombosit bawaan terdiri dari vWF, sebagian
besar penyakit hemoragik bawaan dan sebagian kecil kelainan bawaan
trombosit instrinsik. Sedangkan gangguan fungsi trombosit dapatan
umumnya karena penyakit penyerta dan obat-obatan.1
Berikut adalah tabel perbandingan hasil pemeriksaan agregasi
trombosit dan Analyzer fungsi trombosit (PFA-100 CT) pada disfungsi
trombosit herediter dan dapatan.

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 Tabel 3. Perbedaan respon agregasi trombosit pada defek fungsi trombosit bawaan dan
dapatan2

IX. TERAPI
Pengobatan pasien dengan dugaan disfungsi trombosit umumnya
spesifik untuk gangguan yang mendasari yaitu :
9.1 Agen Antifibrinolitik

Asam traneksamat (15-25 mg/kgBB/oral setiap 6-8 jam atau

10 mg/kgBB/intravena setiap 8 jam) dan epsilon aminocaproic acid
(EACA, amicore; 50-100 mg/kgBB secara intravena atau oral setiap
4-6 jam) sangat membantu untuk menstabilkan bekuan. Obat-obat ini
berguna untuk mengontrol menoragia dan manifestasi perdarahan
ringan lainnya dari selaput lendir, seperti epistaksis. Asam
traneksamat dan EACA mungkin digunakan sebagai obat kumur
(EACA dalam bentuk cair atau asam traneksamat, 10 mL larutan 5%
berat-ke-volume setiap hari, yang setara dengan dosis 500 mg) untuk
perdarahan oral lokal seperti dari lokasi tonsilektomi atau dari
ekstraksi gigi.2

9.2 Desmopresin

Desmopresin (1-deamino-8-D-argine vasopressin, DDAVP)

telah digunakan dengan berbagai keberhasilan pada pasien dengan
gangguan fungsi trombosit. Sifat yang tepat dari efek DDAVP tidak
jelas karena belum terbukti menginduksi reaksi pelepasan thrombosis.
DDAVP dapat menyebabkan kemerahan dan hipotensi. Ini tidak
boleh digunakan pada individu dengan bukti aterosklerosis. DDAVP
menyebabkan retensi cairan, dan pasien harus disarankan untuk
membatasi asupan cairan dalam 24 jam berikutnya. Cairan intravena
harus diberikan dengan hati-hati karena risiko retensi air yang

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 mengakibatkan hiponatremia dan berpotensi kejang. Untuk alasan ini,
umumnya tidak diberikan kepada anak-anak di bawah usia 2 tahun di
mana risiko hiponatremia mungkin lebih tinggi. Jika diberikan lebih
dari satu dosis, disarankan untuk memantau berat badan harian dan
elektrolit plasma. DDAVP dapat menjadi agen pilihan untuk masalah
perdarahan ringan dimana asam traneksamat atau EACA saja tidak
efektif. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk mendukung praktik
penilaian koreksi DDAVP dari waktu perdarahan. Efeknya harus
dinilai dengan respon klinis. DDAVP dapat diberikan berupa: 2

 Infus intravena, dengan dosis 0,3 gr/kgBB dari larutan 4 gr/mL

yang diencerkan menjadi 30-50 mL dalam saline 0,9%, dan
diinfuskan selama 30 menit; ada beberapa bukti bahwa dosis
yang lebih kecil dari 0,2 g/kg juga efektif bila digunakan bersama
dengan agen antifibrinolitik seperti asam traneksamat.
 Injeksi subkutan dengan dosis 0,3 gr/kg sekali sehari.
 Semprotan intranasal, tersedia dalam bentuk pekat (150 g per
dosis) dengan nama dagang Stimate®, untuk diberikan pada 300
g untuk orang dewasa (> 50 kg) dan 150 gr untuk anak-anak (20-
50 kg) sekali sehari.
9.3 Transfusi Trombosit
Transfusi trombosit tepat pada gangguan berat dan bila
agen lain gagal. Namun, ini adalah produk darah dan membawa
risiko infeksi yang ditularkan melalui transfusi dan reaksi alergi.
Kemungkinan paparan multi-donor meningkatkan risiko, jadi
transfusi trombosit hanya boleh diberikan jika penting. Pasien
dengan kelainan trombosit dapat mengalami episode transfusi
berulang, menempatkan mereka pada risiko mengembangkan
alloantibodi baik terhadap human leukocyte antigens (HLA) atau
glikoprotein yang hilang seperti pada sindrom Bernard-Soulier
(GPIb/IXa/Va) dan Glanzmann's thrombasthenia (GPIIb/ IIIa).

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 Karena sensitisasi menyebabkan refrakter trombosit dan kegagalan
untuk mendapatkan hemostasis, disarankan untuk mentransfusikan
trombosit yang cocok dengan HLA kecuali penundaan dalam
memperolehnya akan membahayakan situasi klinis. Namun,
rekomendasi ini didasarkan pada pendapat ahli. Alternatifnya,
transfusi trombosit donor tunggal dapat menjadi pilihan praktis
untuk menghindari pajanan terhadap aloantigen multipel. Pada
anak-anak dosis konvensional trombosit adalah 10-15 mL/kgBB.2

9.4 Faktor Rekombinan VIIa (rFVIIa)

Regimen dosis yang digunakan pada pasien hemofilia
dengan inhibitor, 90 gr/kgBB (80-120 gr/kgBB) setiap 3-4 jam,
dirasa cukup untuk mengontrol perdarahan pada populasi ini. Cara
yang tepat dimana rFVIIa memberikan kemanjurannya pada pasien
tersebut belum dijelaskan.2
9.5 Splenektomi
Splenektomi belum terbukti memiliki efek menguntungkan
pada kelainan fungsi trombosit bawaan atau dapatan, dengan
pengecualian sindrom Wiskott-Aldrich. Pasien-pasien ini dapat
memiliki peningkatan yang jelas dalam trombositopenia setelah
splenektomi; Namun, hasil ini belum diduplikasi pada gangguan
lain. Oleh karena itu, splenektomi tidak boleh dilakukan dengan
harapan dapat meningkatkan jumlah trombosit atau diatesis
perdarahan.2

9.6 Pilihan lain

Dalam satu penelitian yang belum dikonfirmasi, prednison
dengan dosis 20-50 mg selama 3-4 hari digunakan untuk
memperbaiki hemostasis pada pasien dengan kelainan trombosit
yang diturunkan. Namun, itu tidak efektif pada pasien dengan
trombastenia Glanzmann dan gangguan fungsi trombosit yang

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 disebabkan oleh aspirin. Transplantasi sumsum tulang telah efektif
dalam membalikkan manifestasi imunologi dan hematologi pada
pasien dengan sindrom Chediac-Higashi atau Wiskott-Aldrich. 2

X. PROGNOSIS
Pasien yang lebih tua dari 60 tahun atau dengan riwayat kejadian
trombus dianggap berisiko tinggi. Pasien dengan faktor risiko
kardiovaskuler atau ekstrim trombositosis (jumlah trombosit > 1500 x 109
sel /l). dianggap berisiko menengah. Pada pasien berisiko rendah, kejadian
trombotik terlalu jarang untuk membenarkan terapi obat jangka panjang,
meskipun penggunaan aspirin dosis rendah adalah opsional.1

XI. RINGKASAN
Gangguan perdarahan yang didapat disebabkan karena defisiensi
atau disfungsi trombosit, defisiensi atau disfungsi faktor koagulasi atau
kelainan struktur vaskuler. Gangguan kualitas trombosit umumnya
menunjukkan adanya waktu perdarahan yang memanjang dan
kecenderungan terjadi perdarahan karena adanya disfungsi trombosit yang
tidak berhubungan dengan jumlah trombosit yang normal. Gangguan
kualitas trombosit dibagi menjadi herediter dan didapat. Keduanya dapat
menyebabkan perdarahan seperti petechiae, purpura, epistaksis,
perdarahan membran mukosa, perdarahan epidermal superfisial dan
perdarahan genitourinary.
Disfungsi trombosit dapatan adalah gangguan pada fungsi
trombosit yang disebabkan karena pengobatan yaitu obat-obatan yang
memiliki efek penghambatan trombosit in vitro, prosedur tindakan seperti
tindakan bypass cardiopulmonal (CPB), kondisi medis dan penyakit
hematologik yang mendasarinya seperti myeloproliferative disorders
(MPDs), myelodysplasia syndrome (MDS), paraproteinemia dan Imune
Trombositopenia Purpura (ITP) yang dikaitkan dengan komplikasi
hemoragik karena disfungsi trombosit.

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 Diagnosis awal gangguan fungsi trombosit bergantung pada
evaluasi yang cermat terhadap temuan klinis dan riwayat medis yang
terperinci, termasuk riwayat keluarga. Meninjau riwayat medis dapat
menentukan apakah gangguan tersebut bersifat herediter atau didapat. Tes
skrining untuk disfungsi trombosit sampai saat ini belum ada sedangkan
tes diagnostik untuk mengevaluasi adanya riwayat perdarahan yang secara
klinis tidak diketahui penyebabnya dapat diidentifikasi dengan
pemeriksaan laboratorium yang mencakup pemeriksaan darah rutin,
pemeriksaan apusan darah tepi, pemeriksaan waktu perdarahan,
pemeriksaan Platelet Function Analyzer (PFA-100) closure time,
pemeriksaan mikroskop elektron, Pemeriksaan sekresi trombosit dan
pemeriksaan agregasi trombosit.
Pengobatan pasien dengan dugaan disfungsi trombosit umumnya
spesifik untuk gangguan yang mendasari yaitu Agen Antifibrinolitik,
Desmopresin, Trnasfusi Trombosit, Faktor Rekombinan VIIa (rFVIIa),
Splenektomi dan obat pilihan lain berupa prednison.

:
Lanjutam Tabel

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

 Tabel 4. Perbandingan disfungsi dapatan 2

XII. SKEMA ALUR DIAGNOSIS

Gambar 4. Algoritma Suspek Disfungsi Trombosit Dapatan 2

DAFTAR PUSTAKA
1. Krishnegowda M, Rajashekaraiah V. Platelet disorders: An overview.
Blood Coagul Fibrinolysis. 2016;26(5):479–91.
2. Sharathkumar AA, Shapiro A. Platelet Function Disorders. Treatment of
Hemophilia. Third Edition. 2018;5–22.

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

3. Sharma P, Kar R, Bhargava R, Ranjan R, Pravas Chandra Mishra, Saxena
R. Acquired platelet dysfunction in 109 patients from a tertiary care referral
hospital. Clin Appl Thromb. 2017;17(1):88–93.
4. Fuse I. Disorders of platelet function. Crit Rev Oncol Hematol.
2016;22(1):1–25.
5. Casari C, Bergmeier W. Acquired platelet disorders. Thromb Res
[Internet]. 2016;141:S73–5. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0049-3848(16)30371-1
6. Hayward CPM. Diagnostic evaluation of platelet function disorders. Blood
Rev [Internet]. 2017;25(4):169–73. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.blre.2011.03.004
7. Hvas AM, Larsen JB, Pasalic L. Acquired Platelet Dysfunction-Laboratory
and Clinical Implications. Semin Thromb Hemost. 2020;46(3):235–7.
8. Shen YMP, Frenkel EP. Acquired Platelet Dysfunction. Hematol Oncol
Clin North Am. 2017;21(4):647–61.
9. Scharf RE. Acquired Disorders of Platelet Function. Elsevier Inc. 2019;
49(2):905-16. Available from : https://doi.org/10.1016/B978-0-12-813456-
6.00049-7
10. Harrison P, Mackie I, Mumford A, Briggs C, Liesner R, Winter M, et al.
Guidelines for the laboratory investigation of heritable disorders of platelet
function. Br J Haematol. 2016;155(1):30–44.
11. Greer J.P, Arber D.A, Glader B.E, et al. Wintrobe's Clinical
Hematology,Fourteenth edition. Wolters Kluwer Health Pharma Solutions.
2018; 1128-42
12. Hayward CPM, Moffat KA, Raby A, Israels S, Plumhoff E, Flynn G, et al.
Development of North American consensus guidelines for medical
laboratories that perform and interpret platelet function testing using light
transmission aggregometry. Am J Clin Pathol. 2018;134(6):955–63.
13. Anonim. Chrono-log. Instruction manual for the Chronolog model 490
optical aggregometer. 1st ed. Leiden: Havertown. 2016.

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan

Referat Hematologi – Defek Fungsi Trombosit Dapatan