Kepada

Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur
Di –
LAMONGAN

Perihal: Permohonan Kredit Multi Guna (Kredit Pegawai)

Yang berandatangan di bawah ini:

Nama Pemohon (Sesuai KTP) : FERY HADI SETIAWAN, SE

Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 13 – 11 – 1979.
Alamat Rumah : JL.RONGGOHADI NO,27 LAMONGAN.
Jabatan / Pekerjaan : KABID
No. Telp/HP Pemohon : -

Dengan ini saya mengajukan permohonan Kredit Multi Guna ke PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Cabang Lamongan. Adapun Permohonan Kredit saya sebagai berikut:
Jumlah Kredit yang diperlukan : . 100.000.000,-
Jangka Waktu Kredit : …60… (Bulan)

Dokumen Yang Dilampirkan:

TIDAK
NO JENIS DOKUMEN RANGKAP LENGKAP
LENGKAP
KETERANGAN

1 Foto Copy KTP Pemohon dan Suami/Istri yang masih 2

berlaku
2 Pas Photo 4x6 berwarna terbaru, Suami dan Istri 2
3 Foto Copy Struk Gaji (dilegalisir) 1
4 Foto Kopi Kartu Pegawai (dilegalisir) 2
5 Foto Copy Jaminan SK Pengangkatan PN & SK 1
Pangkat terakhir (dilegalisir)
6 Foto Copy KPE , NPWP 2
7 Foto Copy buku tabungan (halaman depan) 1
8 Foto Copy Kartu Keluarga 2
9 SK Pengangkatan PN (ASLI) atau SK Pangkat terakhir
(ASLI)
10 Rekomendasi dari pimpinan instansi ybs 1
11 Surat Kuasa Memotong Gaji Bendahara 1
12 Surat Pernyataan Bendahara 1
13 Surat Keterangan Besarnya penerimaan Gaji 1
14 Surat Pernyataan Debitur 1

Demikian permohonan saya atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Lamongan, ....Pebruari 2019.

Mengetahui/ Menyetujui: Suami / Istri Pemohon
Kepala Instansi/Perusahaan

.............................................. ASTRI RACHMAYANI,SE FERY HADI SETIYAWAN,SE

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA Status Permohonan :
BANK JATIM CABANG LAMONGAN Baru
Lama

Kepada
PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR Tbk
CABANG LAMONGAN

DATA IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon (Sesuai KTP) : FERY HADI SETIAWAN, SE
No KTP :
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : LAMONGAN, 13-11-1979.
No Telp/ HP :
Status Perkawinan :
Alamat (Sesuai KTP) : JL, RONGGOHADI NO, 27 LAMONGAN,
Alamat Rumah (Bila Berbeda) :

DATA SUAMI/ISTRI & TANGGUNGAN

Nama Suami/Istri : ASTRI RACHMAYANTI, SE

Pekerjaan Suami/Istri : PNS.
Alamat Perusahaan/Instansi/Usaha : JL.BASUKI ROHMAT NO. 2 LAMONGAN
Jumlah Anak : 2
Jumlah Tanggungan lainnya : 3
Jumlah Pengeluaran Per bulan :

DATA PEKERJAAN

Nama Instansi/Perusahaan : BPKAD.

Alamat Instansi/Perusahaan : JL BASUKI RAHMAD NO, 2 LAMONGAN.
NIP : 19791113 200312 1 003
Golongan/Pangkat : IV /a
Jabatan : KABID.
Mulai Bekerja Tahun :
Tanggal Pengangkatan :
Tanggal Sk Terakhir :
Nama Bendahara/ PAAK :

DATA PENGAJUAN PINJAMAN

Tujuan Pemakaian : UNTUK REHAB RUMAH

Nilai Gaji/ Penghasilan : 4.515.800,-
Nilai Pinjaman yg Diajukan : 100.000.000,-
Jangka Waktu : 5 TH.
DATA PINJAMAN YANG DIMILIKI

No Jenis & Pemberi Plafond Jangka Sisa Kredit Jatuh Tempo Angsuran/
Pinjaman Waktu bulan

HUBUNGAN DENGAN BANK JATIM

Kepemilikan Rekening : Giro Deposito Tabungan

No Rekening :

Dengan Menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan :

Bahwa informasi dan data yang saya cantumkan dalam Form ini adlaah lengkap dan benar
Bahwa saya menyetujui menyerahkan data dan informasi saya kepada PT Bank Jatim Tbk
Dengan ini saya mengajukan permohonan kredit sesuai dengan informasi dan data yang
Telah saya berikan dalam formulir ini kepada PT Bank Jatim Tbk untuk dapat diproses dan
Ditindaklanjuti oleh PT Bank Jatim Tbk sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank
PT Bank Jatim Tbk mempunyai hak untuk menyetujui/ menolak permohonan saya tanpa
Kewajiban untuk menunjukkan alasannya

Lamongan,
Tanda tangan pemohon

FERY HADI SETIAWAN, SE

NIP. 19791113 200312 1 003
Kepada
Pemimpin Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur
Di –
LAMONGAN

Perihal : Rekomendasi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pengajuan pinjaman / kredit Multiguna atas nama :

Nama Lengkap :………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………

NIP / Nomor Pokok Pegawai : ………………………………………………………………………

Pangkat / Jabatan : ………………………………………………………………………

Instansi / Kantor : ………………………………………………………………………

Alamat Kantor : ………………………………………………………………………

Menurut pertimbangan dan sejauh wewenang yang ada pada pejabat disini, dengan ini kami dapat
menyetujui atas pengajuan permohonan fasilitas kredit tersebut di atas.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala/ Pemimpin Kantor

..............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No. KTP :
NIP/ No Pokok Pegawai :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku pembayar gaji dan pengelola administrasi dan angsuran kredit
(PAAK) pegawai pada Instansi / Perusahaan ........................................................yang berkedudukan di
…………………………………….............................. bahwa berdasarkan Surat Kuasa
tertanggal .................................. dari Pemberi Kuasa :

Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
No. KTP :
NIP/ No Pokok Pegawai :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga
dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan:
1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa
pada Instansi/Perusahaan kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp. .............................
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening tabungan/rekening pinjaman atas
nama ........................................nomor ............................... Yang ada di PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Kantor Cabang Lamongan sebagai pembayaran/ansuran hutang pokok, bunga, denda dan
tunggakan lain yang diterima dan menjadi kewajiban Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali
yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di kemudian hari terjadi
mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok
ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lamongan, ................................

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Instansi/ Perusahaan

Materai

6000

....................................... ...................................
 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat :
No. KTP :
Pangkat/NIP :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Lengkap :
Alamat :
No. KTP :
Pangkat/NIP :
Jabatan :
Instansi/Kantor :

Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan sebagai
berikut:

- Gaji Pokok : Rp.

- Tunjangan Keluarga : Rp.
- Tunjangan Beras : Rp.
- Tunjangan Jabatan : Rp.
- Penerimaan Lain : Rp.
Jumlah Penerimaan Kotor Rp. …………………………

Potongan-potongan:
- Simpanan Wajib : Rp.
- Pajak : Rp.
- Potongan Lain-lain : Rp.
-
-
-
Jumlah Potongan Rp. ………………………..

Jumlah Penerimaan Bersih Rp. ……………………….

Mengetahui, Lamongan,……………………..
Kepala/ Pimpinan Bendahara gaji/PAAK

..................................... ..................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Alamat Kantor :
NIP/ No. Pokok Pegawai :
Pangkat/ Jabatan :
Instansi/ Perusahaan :
Alamat Instansi / Perusahaan :

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR CABANG LAMONGAN

JL.PANGLIMA SUDIRMAN NO.72 LAMONGAN

Untuk melakukan:
1. Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat/jabatan Pemberi Kuasa
pada Insansi/Perusahaan pemberi kuasa bekerja, setiap bulan minimal sebesar Rp. .............................
(.................................................................................................................................................................) guna
pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya
atas kredit yang telah Pemberi Kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Tbk
berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor ………... tanggal ………….. pada rekening Tbaungan/ Rekening
Pinjaman pemberi Kuasa Nomor ………………….. yang ada pada PT bank Pembangunan Daerah Jawa
Timur Cabang……………………..
2. Pemotongan dari hasil pendapatan atau hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa kecuali yang
menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian hari terjadi mutasi,
Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh hutang pokok
ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
3. Penutupan Asuransi Jiwa Plus Pemberi Kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh Penerima
Kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 di atas berikut premi
asuransi menjadi beban kewajiban Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
pasal 1813 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan denda
tunggakan atas Kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur Tbk.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ...............................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR
CABANG LAMONGAN
Materai

6000

EKO YUDI PRASTOWO ANGGA RIZKY W ……………………..

Pemimpin Cabang Penyelia Ops Kredit

Mengetahui/Menyetujui
Bendahara Gaji

.........................................
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : FERY HADI SETIAWAN, SE

Alamat tempat tinggal : JL.RONGGOHADI No,27 LAMONGAN.

Nomor KTP : 3524221311790004

Dengan ini menyatakan fasilitas Kredir Pegawai dan/atau KKBP yang sedang kami terima maupun
yang sedang dalam proses pengajuan permohoan baik di Bank Jatim maupun di Bank lain sebagai berikut :

1. Jenis Kredit :
Atas Nama :
Plafond Kredit :-
Jangka Waktu :
Amgsuran :
Nama Bank/ Lembaga :
2. Jenis Kredit :
Atas Nama :
Plafond Kredit :
Jangka Waktu :
Amgsuran :
Nama Bank/ Lembaga :
3. Dst :

Demikian surat pernyataan ini dibuat, apabila pernyataan yang disampaikan tidak benar, maka
kami bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank.

Lamongan, Pebruai 2019.

Yang membuat pernyataan,

(pemohon)

Materai

6000

FERY HADI SETIAWAN,SE

CALL MEMO
OBYEK PENUGASAN

 Nama Debitur : FERI HADI SETIAWAN, SE

 Alamat : JL. RONGGOHADI, No, 27 LAMONGAN.
 Instansi : BPKAD.
 Jenis Kredit :
 Plafond Kredit : 100.000.000,-
 Jangka Waktu : 5 TH.

PELAKSANAAN CALL

 Tanggal Call :
 Bentuk Call :
 Pelaksana Tugas :
 Lingkup Penugasan
 On the spot permintaan data debitur kepada bendahara gaji instansi terkait dalam rangka
permohonan Kredit Multiguna

HASIL

 Bersama ini kami menyatakan bahwa yang bersangkutan benar-benar pegawai aktif di instansi
tersebut di atas dan kami menyetujui pengajuan kredit multiguna sesuai dengan plafond dan jangka
waktu tersbut diatas

Mengetahui, Lamongan,……………………..
An ,Kepala Dinas Bendahara gaji
Sekretaris

SUWADJI...
.Dra. SRI RAHAYU, MM NIP. 19621207 200701 1 005
NIP.19690404 199503 2 003