PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS LAHEI. I
Alamat : Jl. Singa Sakan No. 27 Rt. 01 Telp. ( 0519 ) .......
MUARA LAHEI 73852

BERITA ACARA

Nomor : 630 / PP-RHD / BA / III / 2009

TENTANG
KEHILANGAN BARANG INVENTARIS PUSKESMAS PEMBANTU RAHADEN

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan, kami
masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WARSI MUKOCILO

2. Nip : 530 017 061
3. Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Muda Gol. II/a
4. Jabatan : Pimpinan Pustu Rahaden
5. Alamat : Desa Rahaden Kecamatan Lahei
Disebut Pihak I ( Pertama )

1. Nama : ANDI SUKARDI

2. Nip : ----
3. Pangkat Golongan Ruang : ----
4. Jabatan : Kepala Desa Rahaden
5. Alamat : Desa Rahaden Kecamatan Lahei
Disebut Pihak II ( Kedua )

Pihak I ( Pertama ) selaku bidan pada Puskesmas Pembantu Desa Rahaden yang
bertanggung jawab dalam pemeliharaan barang-barang inventaris pada tanggal 30 Maret 2009
telah kehilangan barang inventaris berupa antena Parabola merk Hansen 6 Viet.

Pihak II ( Kedua ) selaku Kepala Desa Rahaden membenarkan tentang kehilangan barang
inventaris tersebut sesuai laporan bidan Desa Rahaden.

Demikian berita acara kehilangan barang tersebut, kami buat untuk diketahui dan menjadi
bahan laporan selanjutnya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara di Muara
Teweh.

R a h a d e n, 31 Maret 2009

P I H A K II PIhak I

= ANDI SUKARDI = = WARSI MUCOCILO =

NIP. 530 017 061