SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
NIM/ No. ID :
Institusi Pendidikan :
Prodi :

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Selama melaksanakan praktik di RSI Sultan Agung taat dan patuh pada tata tertib yang
berlaku, termasuk prinsip-prinsip pengendalian infeksi;
2. Menyediakan sendiri dan menggunakan APD sesuai ketentuan zonasi;
3. Tidak akan menuntut apabila selama pelaksanaan praktik klinik di RSI Sultan Agung diketahui
terdampak virus Covid-19;
4. Segala risiko dan konsekuensi yang berkaitan dengan Covid-19 ditanggung oleh masing-masing
peserta didik.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan
dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari manapun.

Semarang,……………………………….2021
Yang Membuat Pernyataan

Meterai

………………………………….
Mengetahui :
KaSubBag Pendidikan Dosen Pembimbing

Ns. Maya Dwi Yustini, M.Kep. ……………………………..