KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : poltekkes.tsm@gmail.com website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK BBL
Unit Kompetensi : Pemeriksaan Fisik BBL Tempat :
Nama Asesor : Tanggal :

PETUNJUK PENILAIAN :
0 (Belum mampu) : Langkah tidak dikerjakan
1 (Perlu perbaikan) : Langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai jika
harus berurutan)
2 (Mampu) : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Asesor
hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.
3 (Mahir) : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D : Langkah tidak diamati (Asesor menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)

NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI
PENILAIAN
1 Melakukan persiapan Alat
2 Melakukan persiapan diri
3 Persiapan klien
4 Memeriksa suhu bayi dengan thermometer
5 Menghitung pernafasan bayi
6 Menghitung denyut jantung bayi
7 Melakukan penimbangan berat badan bayi
8 Melakukan pengukuran panjang badan
9 Melakukan pengukuran lingkar kepala bayi
10 Melakukan pengukuran dada bayi
11 Melakukan pemeriksaan kepala
12 Melakukan pemeriksan wajah
13 Melakukan pemeriksaan mata
14 Melakukan pemeriksaan hidung
15 Melakukan pemeriksaan mulut
16 Melakukan pemeriksaan telinga
17 Melakukan pemeriksan leher
18 Melakukan pemeriksaan klavikula
19 Melakukan pemeriksaan tangan
20 Melakukan pemeriksaan dada
21 Melakukan pemeriksaan abdomen
22 Melakukan pemeriksaan genetalia
23 Melakukan pemeriksaan anus dan rectum
24 Melakukan pemeriksaan tungkai
25 Melakukan pemeriksaan spinal
26 Melakukan pemeriksaan kulit bayi
NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI
 PENILAIAN
27 Merapikan bayi
28 Membereskan alat-alat
29 Mencuci tangan
30 Melakukan konseling kepada Ibu
31 Melakukan pendokumentasian
JUMLAH

NILAI AKHIR

Keterangan :
1. Pengolahan nilai :
jumlah nilai yang diperoleh
x 100 %
jumlah nilai maksimal(3 x jumlah langkah yang harus dikerjakan)
2. Penentuan Nilai :
K (Kompeten) : Jika semua langkah kritis dilakukan dan kumulatif nilai yang didapat minimal 3,00
(71)
BK (Belum Kompeten) : Jika ada satu langkah kritis tidak dilakukan atau kumulatif nilai yang didapat <3,00.

Tasikmalaya, ________________________
Asesor,

(………………………………………….)
 PENUNTUN BELAJAR
PEMERIKSAAN FISIK BBL
Unit Kompetensi : Pemeriksaan Fisik BBL Tempat :
Nama Pelatih : Tanggal :

PETUNJUK PENILAIAN :
0 (Belum mampu) : Langkah tidak dikerjakan
1 (Perlu perbaikan) : Langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai jika
harus berurutan)
2 (Mampu) : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih
hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal.
3 (Mahir) : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D : Langkah tidak diamati (Pelatih menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)

NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POINT YANG DI CEK
PENILAIAN
1 Melakukan persiapan Alat a. Alat telah disiapkan dan tersusun dalam
kondisi yang ergonomis.
1) Tempat yang datar dan bersih
2) Lampu sorot
3) Pita ukur/metlin
4) Termometer
5) Stetoskop
6) Jam tangan/jam dinding dengan
alat penunjuk detik
7) Timbangan bayi
8) Alat pengukur panjang badan
9) Sarung tangan bersih
10) Kapas mata, kapas cebok
11) Kom berisi air DTT
12) Penlight
b. Memeriksa catatan medis dan
menentukan apakah bayi butuh
imunisasi
c. Menyiapkan lampu periksa yang terang

2 Persiapan klien a. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga

tentang maksud dan tujuan pemeriksaan
b. Lakukan anamnesa riwayat dari ibu
meliputi faktor genetik, faktor
lingkungan, sosial,faktor ibu
(maternal),faktor perinatal, intranatal,
dan neonatal
c. Meletakkan bayi pada tempat yang
bersih dan hangat

3 Melakukan persiapan diri a. Mencuci tangan dengan sabun dan air,

keringkan dengan kain bersih
b. Untuk BBl yang belum dimandikan
pertama kali , kenakan sarung tangan
bersih
c. Untuk BBL yang sudah pernah
dimandikan, setelah tangan pemeriksa
dikeringkan, gosok-gosokan terlebih
dahulu sampai terasa hangat

NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI
4 Memeriksa suhu bayi dengan
thermometer
5 Menghitung pernafasan bayi
6 Menghitung denyut jantung bayi
7 Melakukan penimbangan berat
badan bayi
8 Melakukan pengukuran panjang
badan
9 Melakukan pengukuran lingkar
kepala bayi
10 Melakukan pengukuran dada bayi
11 Melakukan pemeriksaan kepala
12 Melakukan pemeriksan wajah
13 Melakukan pemeriksaan mata
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI
POINT YANG DI CEK
PENILAIAN
a. Lakukan pengukuran suhu ketiak.
b. Sebelum pemeriksaan ketiak di
bersihkan dulu dengan menggunakan
tissue
c. Suhu normal adalah 36,5 0C – 37,5 0C
a. Hitung pernafasan bayi ketika bayi tidak
sedang menangis
b. Frekuensi nafas normal 40 – 60 kali
permenit
c. Lihat gerakan pernafasan di dada dan
perut, jelaskan bahwa harus tidak
terdapat retraksi dinding bawah (dada
tertarik ke dalam)
a. Letakkan stetoskop pada dada kiri bayi
setengah apeks
b. Frekuensi denyut jantung normal adalah
120 – 160 kali permenit
a. Yakinkan timbangan bayi dengan skala
penimbangan ada di titik nol
b. Menimbang bayi tanpa busana tetapi
bayi diselimuti menggunakan kain.
Sediakan kain yang sebanding dengan
kain yang dipakai bayi. Kain
pembanding di ukur beratnya, dan
hasilnya dikurangi dengan hasil
timbangan berat badan bayi. Perhatikan
bayi tidak memakai popok yang basah
a. Letakkan bayi ditempat yang datar
b. Ukur panjang bayi dari kepala sampai
tumit dengan kaki/badan bayi di
luruskan
Pengukuran dilakukan dari dahi kemudian
melingkari kepala kembali lagi ke dahi
Ukur lingkar dada ke punggung kembali ke
dada (pengukuran dilakukan melalui
kedua putting susu bayi)
a. Raba sepanjang garis sutura dan fontanel
,apakah ukuran dan tampilannya normal
b. Periksa adanya trauma kelahiran
misalnya : caput suksedaneum, sefal
hematoma, perdarahan
subaponeurotik/fraktur tulang
tengkorak
c. Perhatikan adanya kelainan kongenital
seperti : anensefali, mikrosefali,
kraniotabes dan sebagainya
Wajah harus tampak simetris. Terkadang
wajah bayi tampak asimetris hal ini
dikarenakan posisi bayi di intrauteri.
Perhatikan kelainan wajah yang khas
seperti sindrom down atau sindrom piere
robin. Perhatikan juga kelainan wajah
akibat trauma lahir seperti laserasi, paresi
N. fasialis
a. Goyangkan kepala bayi secara perlahan-
lahan supaya mata bayi terbuka.
b. Periksa jumlah, posisi atau letak mata
c. Adanya strabismus yaitu koordinasi
mata yang belum sempurna
d. Periksa adanya glaukoma kongenital,
mulanya akan tampak sebagai
pembesaran kemudian sebagai
kekeruhan pada kornea
NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
POINT YANG DI CEK
PENILAIAN
 e. Katarak kongenital akan mudah terlihat
yaitu pupil berwarna putih. Pupil harus
tampak bulat. Terkadang ditemukan
bentuk seperti lubang kunci (kolobama)
yang dapat mengindikasikan adanya
defek retina
f. Periksa adanya trauma seperti palpebra,
perdarahan konjungtiva atau retina
g. Periksa adanya sekret pada mata,
apabila mata tampak kotor bersihkan
dengan kapas mata dari mata yang tidak
terkontaminasi ke mata yang
terkontaminasi
h. Apabila ditemukan epichantus melebar
kemungkinan bayi mengalami sindrom
down
i. Untuk mengetahui reflek berkedip pada
bayi, sorotkan cahaya ke mata bayi atau
ketuk batang hidung saat mata bayi
terbuka.
14 Melakukan pemeriksaan hidung a. Kaji bentuk dan lebar hidung, pada bayi
cukup bulan lebarnya harus lebih dari
2,5 cm.
b. Bayi harus bernapas dengan hidung, jika
melalui mulut harus diperhatikan
kemungkinan ada obstruksi jalan napas
akarena atresia koana bilateral, fraktur
tulang hidung atau ensefalokel yang
menonjol ke nasofaring
c. Periksa adanya sekret yang
mukopurulen yang terkadang berdarah ,
hal ini kemungkinan adanya sifilis
kongenital
d. Perksa adanya pernapasa cuping
hidung, jika cuping hidung
mengembang menunjukkan adanya
gangguan pernapasan
15 Melakukan pemeriksaan mulut a. Perhatikan mulut bayi, bibir harus
berbentuk dan simetris.
Ketidaksimetrisan bibir menunjukkan
adanya palsi wajah. Mulut yang kecil
menunjukkan mikrognatia
b. Periksa adanya bibir sumbing, adanya
gigi atau ranula (kista lunak yang
berasal dari dasar mulut)
c. Periksa keutuhan langit-langit, terutama
pada persambungan antara palatum
keras dan lunak
d. Periksa lidah apakah membesar atau
sering bergerak. Bayi dengan edema
otak atau tekanan intrakranial meninggi
seringkali lidahnya keluar masuk (tanda
foote)
e. Lakukan pemeriksaan reflek pada
mulut, diantaranya :
1) Reflek rooting : Sentuh dengan
tangan pemeriksa sudut mulut bayi
melewati garis tengah bibir
2) Reflek Sucking dan swallowing
diperiksa ketika BBL sedang
menyusu kepada Ibunya
16 Melakukan pemeriksaan telinga a. Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan
posisinya
b. Pada bayi cukup bulan, tulang rawan
sudah matang
NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POINT YANG DI CEK
PENILAIAN
c. Perhatikan letak daun telinga, daun
telinga harus berbentuk sempurna
 dengan lengkungan yang jelas dibagian
atas
d. Periksa reflek pendengaran dan reflek
moro dengan cara bertepuk tangan
dengan keras di depan bayi, atau
kejutkan dengan cara lain. Lengan
ekstensi, jari-jari mengembang, kepala
terlempar ke belakang, tungkai sedikit
ekstensi.
Lengan kembali ke tengah dengan
tangan menggenggam, tulang belakang
dan ekstrimitas bawah ekstensi dan bayi
akan menoleh ke arah sumber bunyi

17 Melakukan pemeriksan leher a. Leher bayibiasanya pendek dan harus

diperiksa kesimetrisannya.
Pergerakannya harus baik. Jika terdapat
keterbatasan pergerakan kemungkinan
ada kelainan tulang leher
b. Periksa adanya trauma leher yang dapat
menyebabkan kerusakan pad fleksus
brakhialis
c. Lakukan perabaan untuk
mengidentifikasi adanya
pembengkakan.periksa adanya
pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis
d. Periksa reflek tonic neck : Putar kepala
dengan cepat ke satu sisi (kanan atau
kiri). Bayi melakukan perubahan posisi
mengikuti putaran kepala apabila kepala
diputar ke satu sisi. Lengan dan tungkai
ekstensi ke arah sisi putaran kepala dan
fleksi pada sisi yang berlawanan.
Normalnya refleks ini tidak terjadi setiap
kali kepada diputar
18 Melakukan pemeriksaan klavikula Raba seluruh klavikula untuk memastikan
keutuhannya terutama pada bayi yang lahir
dengan presentasi bokong atau distosia
bahu. Periksa kemungkinan adanya fraktur

19 Melakukan pemeriksaan tangan a. Kedua lengan harus sama panjang,

periksa dengan cara meluruskan kedua
lengan ke bawah
b. Kedua lengan harus bebas bergerak, jika
gerakan kurang kemungkinan adanya
kerusakan neurologis atau fraktur
c. Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya
polidaktili atau sidaktili
d. Telapak tangan harus dapat terbuka,
garis tangan yang hanya satu buah
berkaitan dengan abnormaltas
kromosom, seperti trisomi 21
e. Periksa adanya kuku yang dapat
terinfeksi atau tercabut sehingga
menimbulkan luka dan perdarahan
f. Lakukan pemeriksaan reflek
Menggenggam (Palmar Grasp) :
Letakkan jari di telapak tangan bayi dari
sisi ulnar. Jari-jari bayi akan melengkung
di sekitar jari yang diletakkan di telapak
tangan bayi (menggenggam) dari sisi
ulnar
NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POINT YANG DI CEK
PENILAIAN
20 Melakukan pemeriksaan dada a. Periksa kesimetrisan gerakan dada saat
bernapas. Pernapasan yang normal
dinding dada dan abdomen bergerak
secara bersamaan.
 b. Pada bayi cukup bulan, puting susu
sudah terbentuk dengan baik dan
tampak simetris
21 Melakukan pemeriksaan abdomen a. Abdomen harus tampak bulat dan
bergerak secara bersamaan dengan
gerakan dada saat bernapas. Kaji adanya
pembengkakan
b. Jika perut sangat cekung kemungkinan
terdapat hernia diafragmatika
c. Abdomen yang membuncit
kemungkinan karena hepato-
splenomegali atau tumor lainnya
d. Jika perut kembung kemungkinan
adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel
atau ductus omfaloentriskus persisten
22 Melakukan pemeriksaan genetalia a. Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm
dan lebar 1-1,3 cm.Periksa posisi lubang
uretra. Prepusium tidak boleh ditarik
karena akan menyebabkan fimosis
b. Periksa adanya hipospadia dan epispadia
c. Skrortum harus dipalpasi untuk
memastikan jumlah testis ada dua
d. Pada bayi perempuan cukup bulan labia
mayora menutupi labia minora
e. Lubang uretra terpisah dengan lubang
vagina
f. Terkadang tampak adanya sekret yang
berdarah dari vagina, hal ini disebabkan
oleh pengaruh hormon ibu (withdrawl
bedding)
23 Melakukan pemeriksaan anus dan a. Periksa adanya kelainan atresia ani , kaji
rectum posisinya
b. Mekonium secara umum keluar pada 24
jam pertama
c. Bersihkan dengan kapas cebok apabila
kebetulan bayi mengeluarkan mekonium
24 Melakukan pemeriksaan tungkai a. Periksa kesimetrisan tungkai dan kaki.
Periksa panjang kedua kaki dengan
meluruskan keduanya dan bandingkan
b. Kedua tungkai harus dapat bergerak
bebas. Kuraknya gerakan berkaitan
dengan adanya trauma, misalnya
fraktur, kerusakan neurologis.
c. Periksa adanya polidaktili atau sidaktili
padajari kaki
d. Periksa Refleks Babinski : Gores telapak
kaki sepanjang tepi luar, dimulai dari
tumit. Jari kaki mengembang (sepeerti
kipas) dan ibu jari kaki dorsofleksi
25 Melakukan pemeriksaan spinal a. Periksa spina dengan cara
menelungkupkan bayi, cari adanya
tanda-tanda abnormalitas seperti spina
bifida, pembengkakan, lesung atau
bercak kecil berambut yang dapat
menunjukkan adanya abdormalitas
medula spinalis atau kolumna vertebra
b. Lakukan pemeriksaan reflek galant’s :
Gores punggung bayi sepannjang sisi
tulang belakang dari bahu sampai
bokong. Punggung bergerak ke arah
samping bila distimulasi.
NAMA MAHASISWA
1 2 3 4 5
NO DAFTAR TUGAS/INSTRUKSI POINT YANG DI CEK
PENILAIAN
26 Melakukan pemeriksaan kulit bayi a. Periksa adanya ruam dan bercak atau
tanda lahir
b. Periksa adanya pembekakan
c. Perhatinan adanya vernik kaseosa
d. Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang
banyak terdapat pada bayi kurang bulan
27 Merapikan bayi Mintalah ibu untuk memakaikan pakaian
atau menyelimuti bayi
28 Membereskan alat-alat a. Kumpulkan alat di satu tempat untuk
dilakukan proses dekontaminasi alat
b. Buang bahan-bahan yang sudah tidak
dipakai lagi ke tempat sampah dengan
benar
29 Mencuci tangan a. Lepaskan sarung tangan di larutan clorin
0,5 % dengan keadaan terbalik
b. Mencuci tangan dengan sabun dan air,
keringkan dengan kain bersih
30 Melakukan konseling kepada Ibu a. Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada
bayi dan menganjurkan untuk segera
merujuk ke fasilitas kesehatan apabila
ditemukan bayi :
1) Tidak dapat menyusu
2) Kejang
3) Mengantuk atau tidak sadar
4) Napas cepat ( > 60 kali permenit)
5) Merintih
6) Retraksi dinding dada bawah
7) Sianosis sentral
b. Memberi pendidikan kesehatan kepada
ibu tentang imunisasi, apabila bayi
memerlukan imunisasi segera berikan
sesuai dengan jadwal pemberian.
Jelaskan kembali kapan bayi harus
mendapat imunisasi berikukutnya
c. Memberi support kepada ibu untuk
memberikan ASI Eklusif
d. Memberi pendidikan kesehatan kepada
ibu tentang cara merawat bayi (termasuk
cara merawat tali pusat, memandikan
bayi, dll)
31 Melakukan pendokumentasian Lengkapi catatan medis, dengan catatan
secara rinci :
a. Kondisi bayi
b. Imunisasi yang diberikan, jika ada
c. Keterangan rujukan apabila dirujuk

NILAI AKHIR
Keterangan :

1. Pengolahan nilai :
jumlah nilai yang diperoleh
x 100 %
jumlah nilai maksimal(3 x jumlah langkah yang harus dikerjakan)

2. Penentuan Nilai :
K (Kompeten) : Jika semua langkah kritis dilakukan dan kumulatif nilai yang didapat minimal 3,00 (71)
BK (Belum Kompeten) : Jika ada satu langkah kritis tidak dilakukan atau kumulatif nilai yang didapat <3,00.

Tasikmalaya, _______________________
Pembimbing,

( …………………………………………)