Nama Mahasiswa : I Kadek Krisma Ari Sanjaya

NIM : 2014901155

FORM PENILAIAN
UJIAN KLINIK KEPERAWATAN JIWA

NO TINDAKAN BOBOT NILAI KET

I FASE ORIENTASI

1. Salam Terapeutik 5
5
2. Evaluasi validasi
10
3. Kontrak 5
5
II o -  Topik

o -  Waktu
15
o -  Tempat
III
FASE KERJA
5
a. Langkah – langkah tindakan 5
keperawatan sesuai SP 5
FASE TERMINASI 10
5
1. Evaluasi Subyektif
5
2. Evaluasi Obyektif
IV
3. Tindak Lanjut Klien
10
V
4. Kontrak Yang Akan Datang 10

o -  Topik

o -  Waktu

o -  Tempat

Sikap dengan pasien sesuai

komunikasi terapeutik
Kemampuan untuk menguasai dan
mengarahkan klien selama
wawancara.
TOTAL

................................................

PENILAI

(........................................)