PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UATARA

DINAS PENDIDIKAN
SD N NO.178416 SIMOTUNG KEC. PARMONANGAN

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2/ 07 /SD/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 78416 Simotung, Desa
Batuarimo Kecamatan Parmonangan Kabupaten Tapanuli Utara, menerangkan bahwa siswa :

Nama : Hetty Yus Endang Silitonga

Tempat, tanggal lahir : Hutabatu, 09 September 2012
NIS / NISN : 151/ 3124541266
Kelas saat ini : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Simotung

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Benghaider Silitonga
Pekerjaan : Petani
Alamat : Simotung

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar .........................., dengan alasan ...........................

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP. ...........................................
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UATARA
DINAS PENDIDIKAN
SD N NO.178416 SIMOTUNG KEC. PARMONANGAN

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : Hetty Yus Endang Silitonga

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
Simotung, 27 Februari 2022
Kepala Sekolah

(Abdul Simamora)
27-02-2022 IV (Empat) Ikut Orang Tua NIP. 19690922 200003 1 006

Orang Tua/Wali,

(...........................................)