PANITIA PELAKSANA FOLLOW UP

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

(Indonesian moslem student movement)
RAYON MAHKOTA IDAMAN
KOMISARIAT MUHAMMAD ARSYAD AL-BANJARI (UNISKA)
Sekretariat Jl.Kelapa Gading Sebrang Toko Bangunan TB Kelapa Gading Kec Banjarbaru Selatan,
Kota Banjarbaru
Kalimantan Selatan Kode pos : 70714 telp 087816322827 Email : rayonmahkotaidaman@gmail.com

Surat Izin Orang Tua

Yang bertanda taangan dibawah ini :
Nama Orang Tua/Wali :
No. HP/WA :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
No. HP/WA :

Untuk mengikuti kegiatan Follow UP MAPABA 2022 yang diselanggarakan oleh Rayon Mahkota Idaman
Komisariat Muhammad Arsyad Al Banjari Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia Cabang Banjarbaru
pada Hari Jum`at-Minggu tgl 25-27 Februari 2022.
Surat Izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun juga.

Banjarbaru, Februari 2022

Orang Tua/Wali

...............