PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SDI MAMBAUL HIKAM
NPSN 69968738, Dusun Parseh, Kecamatan Proppo
Pamekasan - Jawa Timur. Telp 087866115530, Fax -, Email muaoi.sdimahi@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDI Mambaul Hikam menerangkan
bahwa :

Nama : Muhammad Alfin Salim

Tempat/Tanggal Lahir : Sampang / 2013-10-04
NISN : 3138717060
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua Ayah : Abd Rohman
Ibu : Samiyah
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : Kacodur RT/RW 0/0 Daleman -
Kec. Kedungdung - Kab. Sampang
- Prov. Jawa Timur, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 15-03-2021
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 07-04-2021
Mengetahui
Kepala Sekolah SDI Mambaul Hikam

( Halili )
NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SDI Mambaul Hikam