SUMBER tXr
TAHUN *9.\9.
DARISIAPA
ATAt'
KEPADA SIAPA
ll*anq
DARI SIAPA BA!{YAKNYA
TANGGAL Homar ATAU stsA PARAF
KEPADA SIAPA IASUK KELUAR
I 2 3 4 5 6 7
31r . '?rr'lt Pqtonahndauou 3 2
?l lt . 2o 1-L hruanq dra+ J