Anda di halaman 1dari 2

SURATPERNYATAANKESEDI

AANHADI
RYUDI
SIUM FTI
KLVI
II

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
say
a:
Nama(
OrangTua/
Wal
i) :
Al
amat :
No.Tl
p :

Sel
anj
utny
aber
ti
ndakunt
ukdanat
asnamaOr
angTua/
Wal
iMahasi
swa:
Nama :
Jur
usan :

Ber
samai nisaya( MENGIJINKAN /TI DAK MENGI JINKAN )
*Mahasi swatersebut
di
atasunt
ukmel aksanakanKegiat
anPengukuhanKel ul
usanProgr
am Sarj
ana(S1)ke
LVI
II(
Limapuluhdelapan)secar
alangsung(
Offl
ine)diKampusUniver
sit
asHangTuah
Sur
abaya.
Demikiansuratpernyat
aani
nisay
abuatdenganpenuhkesadar
andant
anpaadaunsur
paksaandarisiapapun.

……………….
,…….
.Sept
ember2021
Or
angTua/
Wal
iMahasi
swa

Mat
erai

Rp.10000,
-

(
………………………………………………………)
Cat
atan:*Cor
etsal
ahsat
u

Anda mungkin juga menyukai