SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN dan PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat : Rt/Suku / Tiyuh
Kec.
No. Telp./Hp. : +

Selaku Pemrakarsa atas Pengelolaan Lingkungan dari Usaha dan/atau Kegiatan:

Nama :
Alamat : Rt/Suku / Tiyuh
Kec.
No. Telp./Hp. : +
Ruang Lingkup : Bidang Kesehatan
Jenis Usaha : Puskesmas Tanpa Rawat Inap
Skala/Besaran : Kapasitas Pelayanan ± Tempat Tidur (Bed)
Luas Lahan ± M²
Luas Bangunan ± M²
Perizinan dan/atau : 1.
Rekomendasi yang 2.
Dimiliki 3.

Dengan Dampak Lingkungan yang terjadi berupa:

1. Limbah Cair,
2. Limbah Padat (Sampah),
3. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3),
4 Bau,
.
5 Lalu Lintas,
.
6 Perubahan Tata Guna Lahan, dan
.
7 Sosial Ekonomi.
.

1
 Merencanakan untuk melakukan Pengelolaan dan Pemantauan Dampak Lingkungan
melalui:
1. a. Tidak melakukan Pembuangan Limbah Cair secara langsung ke Saluran Umum
dan/atau Badan Perairan Umum;
b. Membuat Saluran Pembuangan Limbah Cair yang Tertutup, Kedap Air, dan Terpisah
dengan Saluran Air Hujan;
c. Membuat Instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPLC) yang memenuhi Persyaratan
Teknis sehingga Limbah Cair yang dibuang tidak Mencemari Lingkungan;
d. Mempunyai Izin Tertulis dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulang
Bawang Barat apabila Membuang Limbah Cair ke Badan Perairan Umum; dan
e. Melakukan Pengujian Laboratorium terhadap Limbah Cair Terolah (Effluen), Air
Permukaan dan Air Tanah Minimal 1 (Satu) Bulan sekali.
2. a. Tidak melakukan Pembakaran Sampah di Lokasi Kegiatan;
b. Menyediakan Tempat Sampah Terpisah (Organik dan An-Organik);
c. Melakukan Kerjasama dengan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulang Bawang
Barat untuk Melakukan Pengangkutan dan Pengolahan Sampah di Tempat
Pembuangan Akhir (TPA); dan
d. Membayar Retribusi Pengangkutan dan Pengolahan Sampah di Tempat Pembuangan
Akhir (TPA) setiap Bulan sekali kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulang
Bawang Barat.
3. a. Menyediakan Tempat Sampah Khusus LB3 sesuai Karakteristiknya;
b. Membuat Tempat Penyimpanan Sementara LB3 dan Mempunyai Izin Tertulis dari
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulang Bawang Barat; dan
c. Melakukan Kerjasama dengan Pihak Ke III yang Telah Mendapatkan Izin dari
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia untuk Melakukan
Pengangkutan dan Pengolahan LB3.
4. a. Menjaga Kebersihan di Lokasi kegiatan; dan
b. Menghilangkan Bau dengan Menggunakan Disenfektan dan sebagainya.
5 a. Membuat Tanda Peringatan atau Rambu Lalu Lintas; dan
. b. Melakukan Parkir di Lokasi Kegiatan.
6 Melakukan Penghijauan dengan Menanam Pohon atau Tanaman yang Banyak
. Memproduksi Gas Oksigen, Menyerap Debu dan Bau di Lokasi Kegiatan.
7 a. Membina Hubungan Baik dengan Tetangga Sekitar;
. b. Mempekerjakan Tetangga Sekitar sebagai Pekerja; dan
c. Menyediakan Corporate Social Responsibility (CSR) untuk Tetangga Sekitar.

1
 Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan seluruh Upaya
Pengelolaan dan Pemantauan Dampak Lingkungan sebagaimana tersebut diatas dan
bersedia untuk diawasi oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tulang Bawang Barat secara
Berkala setiap 3 (Tiga) Bulan sekali serta bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
Pencemaran dan/atau Kerusakan Lingkungan Hidup yang ditimbulkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya Usaha dan/atau
Kegiatan atau mengalami Perubahan Lokasi, Jenis, dan Skala/Besaran Usaha dan/atau
Kegiatan.

, JANUARI 2019
MENYETUJUI,
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP YANG MENYATAKAN,
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Tandatangan,
Stempel dan Materai
Rp. 6.000,-

(Ir. AMRULLAH, MT.) ( )

Pembina Utama Muda PEMRAKARSA
NIP. 19670407 199203 1 007