Format Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Analisis
Tanda Alat
Umu Aga Suk Status Gizi Riwyt Pola Ket. Masalah
No Nama JK Pendd Pekj KU Tanda Vital Bantu/
r ma u Penyk Kesehatan
Protesa
TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 1

3. Upaya Peningkatan Kesehatan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 2

 Penilaian Penilaian
No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan E Status Ekonomi
yang tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
1. Tenaga kesehatan yang 2.Jenis pekerjaan
berpraktik
2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan
perbulan
3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh spriritual
kelompoknya
1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah
2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan
3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang
bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja bakti,
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 3

 c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang
anggota kelompok tersedia untuk kelompok
1.Sumber air bersih 1.Taman
2.Dapur umum 2.Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga
4.Sarana MCK 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah

6. Pengurasan bak mandi setiap

berapa hari sekali
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan
diri
2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
3. Pengelolaan lingkungan
rumah
K Status kesehatan L Keluhan yag dirasakan
Sehat
Sakit

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 4

M Upaya yang dilakukan untuk N Dampak dari penyakit yang
mengatasi keluhan dirasakan

O Pengetahuan tentang ......

1. Ibu memberikan kompres
dengan air hangat saat
anak demam

2. Ibu memberikan kompres

denan air dingin saat anak
demam

3. Ibu meletakan kompres

dilipat ketiak

4. Ibu menyelimuti anak

dengan selimut tebal

Mengetahui :

Nama Koordinator Tanggal/Tanda tangan

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 5

 Analisa data

No Data Masalah
1 Anggota kelompok mengeluh Tidak nafsu makan: Nutrisi kurang dari kebutuhan
60%
BB < dari normal: 20%
IMT:
Keluhan:
2 Anggota kelompok mengeluh cepat lelah 40% Intoleransi aktifitas
Aktivitas hanya dirumah 30%
Aktivitas di bantu 40%
3 Terlihat kotor 40% Devisit perawatan diri

Format Rumusan Diagnosa Keperawatan Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan Diagnosa

kelompok 2 nutrisi 1 ingesti 00002 Nutrisi kurang dari
kebutuhan
Intoleransi aktifitas
Defisit perawatan diri

Format Skor Diagnosa Keperawatan Komunitas

Diagnosa SKOR
No Total Prioritas
Keperawatan A B C D E F G H I J K
Nutrisi
1 kurang dari 4 4 5 5 5 4 4 5 4 2 4 46
kebutuhan
Intoleransi
2 43
aktifitas
Defisit
3 perawatan 50
diri

Keterangan :
Bobot

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 6

1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi

Huruf
A : Risiko terjadi G : Tempat
B : Risiko keparahan H : Waktu
C : Potensial untuk pendkes I : Dana
D : Minat masyarakat J : Fasilitas kesehatan
E : Kemungkinan Diatasi K : Sumber daya
F : Sesuai dengan program pemerintah

Format Perencanaan Keperawatan Komunitas

DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
dst Dst Dst
Prevensi
Tersier
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 7

 Dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst

Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TINDAKAN/ TEMPAT TTD
NO HARI/TANGGAL JAM PELAKSANA HASIL
KEPERAWATAN KEGAIATAN PETUGAS

FORMAT EVALUASI

N DIAGNOSA TUJ. HARI/ TINDAKAN PELAKSANA TEMPAT KRITERIA HASIL RTL Reko

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 8

 TGL
O KEP. /KEGIATAN mendasi
/JAM

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 9

Penambahan
1. Pengetahuan ditambah :
a. Ibu memberikan kompres dengan air hangat saat anak demam
b. Ibu memberikan kompres denan air dingin saat anak demam
c. Ibu meletakan kompres dilipat ketiak
d. Ibu menyelimuti anak dengan selimut tebal

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 10

Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 11
Panduan Praktik Stase Keperawatan Komunitas dan Keluarga 12