CONTOH

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

I. DATA INTI
A. Sejarah terbentuknya komunitas/wilayah :.............................................(wawancara
perangkat desa)
B. Geografis
Kelurahan/ Desa :
Jumlah RW : .................
Jumlah RT :..................
Luas Wilayah : ................. Ha
Batas Wilayah :..................
Karakteristik wilayah :.............................
Peta Wilayah Daerah Binaan (Terampir)

C. Demografi
1. Jumlah Total Penduduk : ................. Orang
a. Laki-laki : ................. Orang
b. Perempuan : ................. Orang
2. Jumlah Kepala Keluarga : ................. KK
3. Jumlah Pendatang : ................. Orang
4. Jumlah Transmigran : ................. Orang
5. Jumlah Kematian : ................. Orang
6. Jumlah Kelahiran : ................. Orang

D. Geografis :
1. PEMANFAATAN WILAYAH
a. Perumahan : ................. Ha
b. Sawah : ................. Ha
c. Tambak : ................. Ha
d. Perkebunan : ................. Ha
 e. Lapangan : ................. Ha
f. Hutan : ................. Ha
g. Fasilitas Umum : ................. Ha
h. Lain-lain : ................. Ha

E. Kebiasaan Terkait Kesehatan

1. Merokok :.................
2. PSN :...................
3. CPTS :...................
4. Dst.....................

F. Vital Statistik
1. Jumlah Penyakit Non Menular
a. Hipertensi :........................
b. DM :........................
c. Asma :.........................
d. Anemia :.........................
e. Dll :........................

2. Jumlah Penyakit Menular

a. TB Paru :.........................
b. ISPA :.........................
c. Kusta :........................
d. Dll :..........................

3. Jumlah gizi buruk :........................

4. Ibu Hamil :.........................
5. Ibu Menyusui :.........................
6. Balita :……………….
 G. PEMBAGIAN WILAYAH
1. Jumlah RW : ................. Buah
2. Jumlah RT : ................. Buah
3. Jumlah Dukuh : ................. Buah

II. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Keamanan
a. Gardu ronda : ada..... tidak ada..........
b. Kegiatan siskamling : ada...... tidak ada..........
c. Alat pemadam kebakaran : ada....... tidak ada..........
d. Kegiatan PKS : ada..... tidak ada..........
e. Kotak P3K : ada....... tidak ada..........
2. Apakah ada Sistem Keamanan Lingkungan (Siskamling) ?
o Ada
o Tidak Ada
3. Apakah di daerah saudara terdapat pos polisi?
o Ada
o Tidak Ada
4. Apakah ada pemadam kebakaran ?
o Ada
o Tidak Ada
5. Apakah ada Team Penanggulangan Bencana (SAR)?
o Ada
o Tidak Ada
6. Apakah ada unit pelayanan kesehatan di RT/RW?
o Ada
o Tidak Ada
7. Transportasi
a. Jalan Kaki : .................
b. Sepeda Motor : .................
 c. Mobil : .................
d. Angkudes :..................
e. Jarak rumah ke Puskesmas : .................
f. Jarak rumah ke Klinik mandiri : .................
g. Jarak rumah ke Rumah sakit : .................
h. dll
II. EKONOMI
1. Jenis Pekerjaan
a. Buruh : ................. Orang
b. Petani : ................. Orang
c. Wiraswasta : ................. Orang
d. PNS/Polri/TNI : ................. Orang
e. Peternak : ................. Orang
f. Nelayan : ................. Orang
g. Pensiunan : ................. Orang
h. Pengangguran : ................. Orang
i. Lain : ................. Orang
2. Penghasilan : Rp...................
3. Keluarga Sejahtera : pra sejahtera, sejahtera I, II, III, III plus

III. POLITIK DAN KEBIJAKAN

1. Peran Politik Terhadap Pelayanan Kesehatan
a. Penyokong dana :............
b. Penyeleneggara :............
c. Tidak ada :.............
2. Organisasi
a. PKK : ................. Kelompok
b. Kontak Tani : ................. Kelompok
c. LKMD / BPD : ................. Kelompok
d. Karang Taruna : ................. Kelompok
 e. Kelompencapir : ................. Kelompok
f. Ormas Agama : ................. Kelompok

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. KADER KESEHATAN
a. Apakah dalam wilayah RT/RW ada kader kesehatan ?
o Ada
o Tidak Ada
b. Bila ada berapa jumlahnya ?
o 1 Orang
o 2 Orang
o 3 Orang
o 4 Orang
o ≥ 5 orang
c. Berapa orang kader yang telah dilatih aktif ?
o 1 Orang
o 2 Orang
o 3 Orang
o 4 Orang
o ≥ 5 orang
d. Materi apa yang pernah diberikan pada pelatihan kader?
o Kesehatan Lingkungan
o Pencegahan Penyakit (sebutkan) …………………..
o Pola Hidup Bersih dan Sehat
o Desa Siaga
o Lainnya (Sebutkan) ..................................................
e. Bentuk kegiatan apa yang dilakukan kader ?
o Penyuluhan Kesehatan
o Kerja Bakti Mencegah DBD dan Malaria
o Posyandu
 o Polindes
o Lainnya (Sebutkan) ...................................

2. DANA KESEHATAN
i. Apakah Diwilayah saudara terdapat dana sehat ?
o Ya
o Tidak
ii. Kalau ada Dalam bentuk apa ?
o Tabungan
o Asuransi
o Arisan
o Lainnya ...........................

3. FASILITAS KESEHATAN
a. Rumah Sakit : ................. Buah
b. Puskesmas : ................. Buah
c. Posyandu : ................. Buah
d. Dokter Praktik : ................. Buah
e. Bidan Praktik : ................. Buah
f. Praktik Keperawatan : ................. Buah

4. FASILITAS LAINNYA
i. Fasilitas Agama
1. Apakah diwilayah saudara ada fasilitas keagamaan ?
o Ada
o Tidak Ada
2. Apakah jenis kegiatannya ?
o Peribadatan
o Pengajian
 o Kebaktian
o Lainnya ...........................
3. Dilakukan berapakali kegiatannya ?
o 1x seminggu
o 2x seminggu
o 1 bulan sekali
o Lainnya ...........................

VII. PENDIDIKAN
5. Tingkat Pendidikan
a. SD :................
b. SMP :................
c. SMA :................
d. Perguruan Tinggi :..............

6. Fasilitas Pendidikan
a. Apakah diwilayah saudara terdapat fasilitas pendidikan (Formal /
informal)?
o Ya
o Tidak
b. Apakah fasilitas tersebut dimanfaatkan ?
o Ya
o Tidak
c. Jenis bahasa yang digunakan?
o Bahasa jawa
o Bahasa Indonesia
o Bahasa Inggris
o Lainnya ...........................

VIII. LINGKUNGAN
 7. FASILITAS UMUM
i. Panti asuhan : ................. Buah
ii. Panti Jompo : ................. Buah
iii. Tempat Pembuangan Akhir : ................. Buah
iv. Lapangan : ................. Buah
v. WC umum : ................. Buah
vi. Pasar : ................. Buah
vii. Sekolah Dasar : ................. Buah
viii. Sekolah Menengah Pertama : ................. Buah
ix. Sekolah Menengah Atas : ................. Buah
x. Perguruan tinggi : …………..Buah
1. Perumahan
a. Type Rumah
( ) Permanen
( ) Semi Permanen
( ) Tidak Permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa
( ) Milik Sendiri
( ) Numpang
c. Jenis Atap
( ) Genting
( ) daun/welit
( ) Seng
d. Jenis bangunan
( ) Bata
( ) Kayu
( ) dll
e. Jenis Lantai
( ) Tanah
( ) Papan
 ( ) Tegel
( ) Semen
f. Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
g. Jendela Rumah
( ) Dibuka setiap hari
( ) Kadang-kadang dibuka
( ) Tidak Pernah dibuka
h. Sistem Pencahayaan
( ) Terang
( ) Remang-remang
( ) Gelap
i. Halaman disekitar rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
j. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .

2. Sumber Air Bersih

a. Sumber Air Memasak dan Minum
( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
( ) Sungai
b. Sistem Pengolahan Air Minum
 ( ) Dimasak
( ) Tidak Dimasak
c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
( ) Sungai
d. Kondisi Air
( ) Berbau
( ) Berasa
( ) Berwarna
( ) endapan
( )Tidak Berbau dan Berasa

3. Tempat Penampungan Air

a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Ember
( ) Gentong
( ) Lainnya………………
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup
( ) Terbuka
c. Pengurasan
( ) Ya
( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali
( ) ≤ 15 hari sekali
 ( ) ≤ 30 hari sekali

4. Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
( ) di Tempat Pembuangan Umum
( ) di Sungai
( ) Ditimbun /dikubur
( ) dibakar
( ) di sembarang tempat
( ) diangat Petugas
b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
( ) Ada
( ) tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka
( ) Tertutup

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC
( ) Sungai
( ) Kebun/sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Leher Angsa
( ) Helikopter
( ) Lainnya..............................
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)
( ) kurang dari 10 M
( ) Lebih dari 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
 ( ) Resapan
( ) Got
( ) sembarang tempat
e. Keberadaan Jentik nyamuk
( ) Ada
( ) Tidak
f. Pengelolaan kaleng/botol bekas
( ) Disimpan di gudang
( ) Berserakan di luar rumah
( ) Ditimbun
6. Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
( ) Ada
( ) tidak ada
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah)
( ) Luar Rumah (terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M
( ) Lebih dari 10 M
d. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan
( ) tidak terawat

IX. REKREASI
1. Fasilitas rekreasi di desa
2. Kondisi tempat rekreasi di desa
3. Jenis rekreasi yang sering dilakukan
4. Dll
Penambahan
1. Vitalstatistik ditambah Balita
2. Keamanan ditambah kotak p3k
3. Kegiatan keagamaan dilakukan berapakali
4. Jenis bangunan
5. Kondisi tempat rekreasi di desa