INSTRUMEN PENGKAJIAN

UNIT KESEHATAN SEKOLAH

DI ............................................. DESA ..............................
KECAMATAN................................. KABUPATEN ....................................

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :

A. PENGKAJIAN
1. Karakteristik sekolah
Nama sekolah :
Jenis sekolah :
Luas sekolah :
Bangunan :
Area bermain :
Halaman :
Jumlah ruang :
Kelas :
Kantor Guru :
Kantor Kepsek :
Perpustakaan :
UKS :
WC & Kamar mandi :
Lokasi sekolah :
Lingkungan sekolah :
Denah :
2. Sosial
a. Komposisi siswa
Jumlah siswa laki-laki :
Kelas I :
Kelas II :
Kelas III :
Kelas IV :
 Kelas V :
Kelas VI :
Jumlah siswa perempuan :
Kelas I :
Kelas II :
Kelas III :
Kelas IV :
Kelas V :
Kelas VI :
Jumlah total siswa :
Karakteristik siswa :

b. Komposisi staf
Jumlah guru :
Terdiri atas
Kepala sekolah :
Guru kelas :
Guru tidak tetap :
Guru agama :
Guru olah raga :
Lain-lain :
Penjaga sekolah :

c. Hubungan sosial
Hubungan antar siswa :
..................................................................................................................
.............................................................................................................
Hubungan antar staf dan guru :
..................................................................................................................
.............................................................................................................
 Hubungan antara orang tua siswa dan sekolah :
..................................................................................................................
.............................................................................................................
Dukungan masyarakat :
..................................................................................................................
.............................................................................................................
Latar belakang budaya di sekolah :
..................................................................................................................
.............................................................................................................
Status sosial ekonomi siswa :
..................................................................................................................
.............................................................................................................
Status sosial ekonomi guru :
..................................................................................................................
.............................................................................................................

d. Sumber pendanaan sekolah

Biaya Operasional Sekolah (BOS)
Iuran Siswa
Sumbangan Wali Murid
Sumbangan Sosial
Lain-
lain .........................................................................................

3. Epidemiologi
a. Masalah kesehatan (3 bulan yang lalu)
Jumlah siswa sakit :
Jumlah siswa sehat :
ISPA :
Asma :
Diare :
DB :
 Thypoid :
Cidera :
Lain-lain :
b. Organisasi kesehatan
Terdapat UKS : Ya Tidak
UKS aktif : Ya Tidak
Terdapat kader kesehatan sekolah : Ya Tidak
Upaya pencegahan penyakit :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
Upaya pengobatan penyakit :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
Upaya peningkatan status kesehatan :
..................................................................................................................
...............
..................................................................................................................
...............
Upaya penanganan kejadiaan kecelakaan sekolah :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.........................

4. Perilaku dan lingkungan

a. Kebersihan dan keamanan
Kebersihan : Bersih Cukup Kotor
Ubin : Keramik Semen Tanah
Atap : Genteng Asbes
Ventilasi : Baik Cukup Kurang
Pencahayaan : Baik Cukup Kurang
 Tempat sampah : Didalam ruangan Di luar ruangan
Tdk ada
Pemilahan tempat sampah : Ya Tidak
Pengolahan sampah: Bakar Kubur Diamkan
WC/kamar mandi : Bersih Cukup Kotor
Kebijakan sekolah: Ada Tidak Ada
..................................................................................................................
..............................................................................................................
Vektor : Nyamuk Lalat Tikus
Serangga

Keamanan
Sistem penjagaan sekolah : Ada Tidak Ada
Kejadian kriminalitas : Ada Tidak Ada
Jika ada sebutkan
.............................................................................................................

b. Kualitas makanan di sekolah

Tempat jajan : Kantin Warung
Jenis makanan : Tertutup Terbuka
Pengolahan makanan : Bersih Cukup Kurang
Penyimpanan makanan : Tertutup Terbuka

c. Kebiasaan siswa
1) Personal hygiene
Kebiasaan Mandi
1x/hari 2x/hari Tidak mandi
Kebiasaan Gosok gigi
1x/hari 2x/hari >2x/hari Tidak gosok
gigi
Kebiasaan Memakai Sabun Saat Mandi
Memakai sabun Tidak memakai sabun
 Kebiasaan Ganti Baju
1x/hari 2x/hari Tidak ganti
baju
Kebiasaan Cuci Tangan dengan Sabun dan Air Mengalir
Ya
Jika Ya
Sebelum makan Setelah makan
Setelah BAB & BAK Setelah aktivitas
Tidak pernah
Kebiasaan Potong Kuku
1x/mg 2x/mg Jika pjg Tidak pernah
Kebiasaan Mencuci Rambut
1x/mg 2x/mg Jika kotor Tidak pernah
Kebiasaan BAB dan BAK
Di WC Di sungai Di kebun
Di jamban umum

2) Perilaku
Jajan
Sembarang tempat Di kantin sekolah
Bawa bekal
Membuang Sampah
di tempat sampah di sembarang tempat
Kegiatan Olahraga
1x/minggu >1x/minggu Tidak pernah
Memberantas Sarang Nyamuk
1x/minggu >1x/minggu Tidak pernah
Membersihkan Kelas
Setiap hari 1x/mg 2x/mg Tidak pernah

d. Kebiasaan waktu istirahat dan rekreasi

Aktifitas Istirahat Siswa :
 Jajan Bermain Belajar Lain-lain
..................................................................................................
……………………………………………………………….......
Aktivitas Rekreasi Sekolah :
Ada
1x/bln 1x/semester 1x/tahun
Tidak ada

e. Kedisiplinan dan sanksi

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.............................................

f. Bimbingan dan konseling

Aktivitas Bimbingan dan Konseling : Ada Tidak
ada
Masalah :
Kenakalan
Kecemasan
Ketakutan
Lain-
lain ................................................................................................
.......

g. Peralatan olah raga dan area bermain

..................................................................................................................
..................................................................................................................
 ..................................................................................................................
.............................................................................................................
5. Pemeriksaan fisik
Ekstre
No Nama Kelas BB/TB Kepala Dada Abdomen
mitas
1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

INSTRUMEN KESEHATAN SEKOLAH

Disusun oleh :
Mahasiswa profesi ners

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
PEKAJANGAN-PEKALONGAN
2013