PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Yani Lestari Rahayu, Apt : Kepala UPTD Puskesmas Imbanagara Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Imbanagara Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Yani Lestari Rahayu, Apt Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19830107 201101 2 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Drg. Evie Triyanti, MM : Kepala UPTD Puskesmas Ciamis Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Ciamis Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drg. Evie Triyanti, MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19811018 201001 2 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Gurlia Bayurini, Apt.,MM : Kepala UPTD Puskesmas Baregbeg Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Baregbeg Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Gurlia Bayurini, Apt.,MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19791003 201101 2 002 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Hermawan, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Sindangkasih Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Sindangkasih Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Hermawan, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19631020 198803 1 003 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Mulyana ,S.Kep : Kepala UPTD Puskesmas Cikoneng Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cikoneng Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mulyana ,S.Kep Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19660620 198603 1 004 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi
Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Hj. Heni Sumarni,.Sos,SST,MM : Kepala UPTD Puskesmas Cijeungjing Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cijeungjing Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Hj. Heni Sumarni,.Sos,SST,MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19700508 199103 2 005 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Hj. Ius Suheryati, SKM.,MM : Kepala UPTD Puskesmas Handapherang Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Handapherang Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Hj. Ius Suheryati, SKM.,MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19690219 199203 2 006 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Hamlan,SKM., MM : Kepala UPTD Puskesmas Sadananya Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Sadananya Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Hamlan,SKM., MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19670808 198901 1 002 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

H. Gusdiana, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Cimaragas Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cimaragas Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H. Gusdiana, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19661006 198703 1 008 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

H. Teten,S.Kep.MM : Kepala UPTD Puskesmas Cidolog Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cidolog Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H. Teten,S.Kep.MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19730530 199403 1 004 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

H. Tatang Koswara, SKM., : Kepala UPTD Puskesmas Panumbangan Dinas

S.Kep., Ners., MM Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Panumbangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H. Tatang Koswara, SKM., S.Kep., Ners., MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Babang Suganda, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Payungsari Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Payungsari Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Babang Suganda,SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19720801 199503 1 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

dr. Riki Amardiansyah : Kepala UPTD Puskesmas Panjalu Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Panjalu Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

dr. Riki Amardiansyah Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19751103 200604 1 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

H. Usep Koswara, S.Kep.Ners : Kepala UPTD Puskesmas Cihaurbeuti Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cihaurbeuti Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H. Usep Koswara, S.Kep.Ners Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19720715 199203 1 007 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

dr. Intan Widiastuti : Kepala UPTD Puskesmas Sukamulya Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Sukamulya Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

dr. Intan Widiastuti Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19630524 200212 2 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

drg. Nur Kafrini Kusna : Kepala UPTD Puskesmas Kawali Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Kawali Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

drg. Nur Kafrini Kusna Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19780401 200501 2 011 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Mimin Sutisna Daryanto, : Kepala UPTD Puskesmas Kawalimukti Dinas

S.Kep.,Ners.,MM. Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Kawalimukti Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mimin Sutisna Daryanto, S.Kep.,Ners.,MM. Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19700105 199103 1 007 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Dikdik Akhmad Sudikman, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Cipaku Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cipaku Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Dikdik Akhmad Sudikman, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19680427 199003 1 009 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Yayat Hendayana, AM.KG : Kepala UPTD Puskesmas Cieurih Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cieurih Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Yayat Hendayana, AM.KG Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19691224 199403 1 003 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Cucu Nursyamsudin, S.Sos., : Kepala UPTD Puskesmas Gardujaya Dinas

S.Kep., M.Si Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Gardujaya Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Cucu Nursyamsudin, S.Sos., S.Kep., M.Si Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19680910 198803 1 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

dr. Aang Kurniawan : Kepala UPTD Puskesmas Panawangan Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Panawangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

dr. Aang Kurniawan Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19761003 200501 1 010 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Hj. Lia Carlianah, SST : Kepala UPTD Puskesmas Rancah Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Rancah Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Hj. Lia Carlianah, SST Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19700505 198912 2 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

H. Dian Haeruman, S.Kep : Kepala UPTD Puskesmas Jatinagara Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Jatinagara Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

H. Dian Haeruman, S.Kep Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19700101 198912 1 006 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Maman Hilman, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Rajadesa Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Rajadesa Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Maman Hilman, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19741201 199803 1 000 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Iim Ruhimat, S.Kep.Ners. : Kepala UPTD Puskesmas Cisaga Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cisaga Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Iim Ruhimat, S.Kep.Ners. Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19730506 199403 1 007 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Asep Setiawan, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Tambaksari Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Tambaksari Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Asep Setiawan, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19670925 198803 1 005 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Ridwan Mulyana, S.Kep. Ners : Kepala UPTD Puskesmas Sukadana Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Sukadana Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ridwan Mulyana, S.Kep. Ners Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19790627 200212 1 007 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

dr. Harun Al Rasyid : Kepala UPTD Puskesmas Sukamantri Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Sukamantri Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

dr. Harun Al Rasyid Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19690620 200212 1 006 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Rustiadi, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Lumbung Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Lumbung Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Rustiadi, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19680619 198902 1 003 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Agus Sudarisman, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Ciulu Dinas Kesehatan

Kabupaten Ciamis. Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Ciulu Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Agus Sudarisman, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19700818 199103 1 007 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Ari Angga Rianto, S.Kep.Ners : Kepala UPTD Puskesmas Cigayam Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Cigayam Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ari Angga Rianto, S.Kep.Ners Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19780510 200604 1 015 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

drg. Emay Marlina : Kepala UPTD Puskesmas Banjarsari Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Banjarsari Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

drg. Emay Marlina Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19731022 200312 2 005 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Tata Sudinta, SKM : Kepala UPTD Puskesmas Pamarican Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Pamarican Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Tata Sudinta, SKM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19660716 198703 1 008 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Agus Mulyanto, SKM,S.Kep, : Kepala UPTD Puskesmas Kertahayu Dinas

Ners,MM Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Kertahayu Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Agus Mulyanto, SKM,S.Kep, Ners,MM Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19680730 198903 1 001 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Wastum, S.Kep.Ners : Kepala UPTD Puskesmas Purwadadi Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Purwadadi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Wastum, S.Kep.Ners Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19710102 199703 1 003 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Ujang Kohar, S.Kep : Kepala UPTD Puskesmas Lakbok Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Lakbok Dinas Kesehatan
Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ujang Kohar, S.Kep Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19670506 198903 1 008 NIP. 19791117 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri Tlp. (0265) 771139 Ciamis 46213
E-Mail : dinkesciamis@ymail.com , Website : www.dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 028/ -Dinkes/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Hari Ramdhani, S.Kep,Ners : Kepala UPTD Puskesmas Sidaharja Dinas

Kesehatan Kabupaten Ciamis. Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa barang :

N Jumlah Nilai Perolehan Sumber

Nama Barang Merk
o Barang (Rp) Dana
1 Tas Antropometri Kit - 6 3.300.000
2 Lembar Balik - 6 1.155.000
3 Pedoman Pemantauan Status Gizi - 6 475.200
4 Pita LILA - 12 382.800
DAK 2020
5 Stadiometer Seca 6 9.718.602
6 Flat Scales For Mobile Use Seca 6 33.818.622
7 Meassuring Tape Seca 6 831.948

Barang tersebut diatas, selanjutnya untuk dipergunakan dan dicatat sebagai barang
inventaris milik Pemerintah Kabupaten Ciamis pada Puskesmas Sidaharja Dinas
Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Hari Ramdhani, S.Kep,Ners Hj Dian Farida, SST., M.H.Kes

NIP. 19721101 199203 1 004 NIP. 19791117 199803 2 001