RENCANA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC
NIC
(TUJUAN DAN KRITERIA RASIONALISASI
(INTERVENSI )
HASIL)
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Hasil : 1. Temukan riwayat kondisi yang 1. Untuk mengidentifikasi klien yang
Perifer 1. Perfusi Jaringan perifer adekuat berkaitan dengan trombus atau berisiko tinggi mengalami statis
emboli vena dan hiperkoagulabilitas
Setelah dilakukan asuhan 2. Kaji warna kulit, suhu kelembapan 2. Membantu dalam menentukan
keperawatan selama 2x24 jam, pasien dan perubahan tersebut menyebar lokasi dan tipe masalah perfusi
akan : atau terlokalisasi
1. Menunjukkan peningkatan 3. Kaji adanya lokasi dan tingkat 3. Bermanfaat dalam
perfusi secara individual (mis. pembengkakan atau pembentukan mengidentifikasi atau mengukur
tidak ada edema, kulit hangat, edema edema pada estremitas yang
nadi perifer ada dan kuat) terkena
2. Menyatakan pemahaman tentang 4. Ukur pengisian kapiler (CRT) 4. Untuk menentukan keadekuatan
kondisi, program terapi, efek sirkulasi sistemik
samping obat, dan kapan 5. Tentukan kesamaan denyut nadi 5. Untuk mengevaluasi distribusi dan
menghubungi penyedia layanan dan intensitasnya dan bandingkan kualitas aliran darah
kesehatan dengan ektremitas yang tidak
3. Menunjukkan perilaku atau terkena
perubahan gaya hidup untuk 6. Kolaborasi pemberian obat agens 6. Untuk memperbaiki perfusi
memperbaiki sirkulasi (mis. antitrombosit jaringan fungsi organ
olahraga) 7. Beri cairan, elektrolit, zat gizi, dan 7. Untuk meningkatkan aliran darah,
oksigen sesuai indikasi perfusi dan fungsi organ yang
optimal
8. Identifikasi perubahan gaya hidup 8. Untuk meningkatkan kemandirian,
yang diperlukan dan bantu klien dan dapat memenuhi kebutuhan
untuk menggabungkan sendiri
penatalaksanaan penyakit ke dalam
ADLs
9. Tekankan kebutuhan untuk
program olahraga yang teratur 9. Untuk meningkatkan sirkulasi dan
meningkatkan kesejahteraan
10. Cegah duduk atau berdiri lama, umum
memakai pakaian ketat, 10. Agar tidak menghambat sirkulasi
menyilangkan tungkai dan menyebabkan edema
11. Bandingkan suhu dan warna kulit
dengan ekstremitas yang lain saat 11. Untuk membantu membedakan
mengkaji sirkulasi ekstremitas tipe masalah, misal kemerahan,
12. Inspeksi tekstur kulit pada edema
ekstremitas bawah 12. Seringkali menyertai penurunan
13. Palpasi denyut nadi arteri sirkulasi perifer
13. Untuk menentukan tingkat
14. Tinjau hasil pemeriksaan masalah sirkulasi
diagnostik 14. Untuk menentukan lokasi dan
15. Anjurkan dan beri latihan kaki keparahan kondisi
dan pergelangan kaki jika klien 15. Untuk mengurangi sumbatan
tidak dapat bergerak bebas vena dan meningkatkan aliran
balik vena
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC
NIC
(TUJUAN DAN KRITERIA RASIONALISASI
(INTERVENSI )
HASIL)
Nyeri Akut Hasil: 1. Catat usia pasien, tingkat 1. Hal ini dapat memengaruhi
1. Tingkat nyeri : keparahan perkembangan, dan kondisi kemampuan untuk melaporkan
nyeri yang diobservasi atau saat ini parameter nyeri
dilaporkan 2. Lakukan pengkajian nyeri 2. Untuk mengidentifikasi faktor
2. Pengendalian nyeri : tindakan (PQRST) pencetus atau pemicu dan
personal untuk mengendalikan 3. Kaji persepsi pasien mengenai faktor yang mengurangi
nyeri nyeri bersama dengan perilaku 3. Persepsi dan ekspresi pasien
dan harapan tentang nyeri tentang nyeri dipengaruhi oleh
Setelah dilakukan asuhan 4. Observasi isyarat nonverbal usia, tahap perkembangan,
keperawatan selama 3x24 jam, 5. Dokumentasikan dan periksa masalah yang menyebabkan
pasien akan : perubahan dari laporan nyeri nyeri, faktor kognitif, dan
1. Melaporkan nyeri berkurang sebelumnya dan evaluasi hasil sosial kultural
atau terkontrol intervensi nyeri 4. Untuk mengidentifikasi
2. Mengikuti program 6. Pantau tanda-tanda vital adanya nyeri
farmakologis yang diresepkan selama nyeri berlangsung 5. Untuk menunjukkan perbaikan
3. Menyatakan metode yang 7. Kolaborasi pemberian anti status atau mengidentifikasi
memberi peredaan nyeri nyeri (analgesik) pemburukan kondisi yang
4. Mendemonstrasikan 8. Dorong verbalisasi perasaan mendasari/komplikasi yang
penggunaan teknik non- tentang nyeri berkembang
farmakologi (teknik relaksasi 9. Bantu pasien untuk mencegah 6. TTV biasanya berubah pada
dan distraksi) dan mengubah program obat nyeri akut
berdasarkan kebutuhan 7. Untuk manajemen nyeri :
individu farmakologi
10.Libatkan keluarga pada 8. Untuk mengevaluasi
program manajemen nyeri kemampuan koping dan
11.Anjurkan periode istirahat mengidentifikasi area masalah
yang adekuat tambahan
12.Tangani dampak nyeri pada 9. Untuk
gaya hidup dan kemandirian
13.Tinjau pengalaman seblumnya
pasien dengan nyeri dan 10. Memberi dukungan tambahan
metode yang dirasa bermanfaat
untuk pengendalian nyeri di
masa lalu
14.Akui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan respon
pasien terhadap nyeri
1. Evaluasi efek samping obat
membantu dalam
manajemen nyeri yang
dilakukan sendiri
kepada pasien dan
meningkatkan kemungkinan
pencapaian ketika pihak yang
terlibat memahami proses dan
merasa bagian dari solusi
11. Untuk mencegah keletihan
yang dapat mengganggu
kemampuan dalam menangani
atau mengatasi nyeri
12. Memahami bahwa nyeri dapat
ditangani dan ada cara untuk
memaksimalkan nyeri
13. Berguna dalam menentukan
intervensi yang tepat
14. Untuk mengurangi respon
defensif, meningkatkan rasa
percaya, dan meningkatkan
kerja sama dengan program
Gejala yang tidak dapat ditoleransi
yang biasanya memerlukan
perubahan
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC
NIC
(TUJUAN DAN KRITERIA RASIONALISASI
(INTERVENSI )
HASIL)
Gangguan Pola Tidur Hasil: 1. Identifikasi adanya faktor yang 1. Masalah tidur dapat muncul akibat
1. Tidur dan mendapatkan istirahat diketahui mengganggu tidur, faktor internal dan eksternal
yang cukup termasuk penyakit saat ini. sehingga memerlukan pengkajian
2. Status kenyamanan terjaga setiap waktu untuk membedakan
penyebab khusus
Setelah dilakukan asuhan 2. Identifikasi adanya perubahan pola 2. Membantu mengidentifikasi
keperawatan selama 2x24 jam pasien tidur jangka pendek lingkungan/sesuatu yang diketahui
akan: mengganggu tidur secara akut
1. Melaporkan perbaikan tidur 3. Perhatikan faktor lingkungan seperti 3. Faktor tersebut dapat mengurangi
2. Melaporkan peningkatan rasa (ruangan yang tidak nyaman, kemampuan pasien untuk istirahat
sejahtera dan perasaan istirahat kebisingan, pencahayaan yang dan tidur
Mengidentifikasi tindakan yang tepat berlebih, dan suhu yang tidak
secara individual untuk nyaman)
memperbaiki/meningkatkan tidur 4. Kaji pola tidur yang biasa dan 4. Untuk memastikan intensitas dan
bandingkan dengan gangguan tidur durasi masalah
saat ini
5. Tentukan harapan tidur pasien 5. Individu mungkin memiliki
kepercayaan/prilaku salah dan
harapan tidur yang tidak realistis
6. Observasi tanda fisik keletihan 6. Membantu mengidentifikasi
masalah yang timbul akibat tidur
tidak adekuat
7. Anjurkan aktivitas sebelum tidur 7. Meningkatkan kenyamanan fisik
yang biasa dilakukan, fasilitasi
 perawatan (seperti mencuci muka,
tangan, menggosok gigi,
merapikan /mengganti linen,
massae punggung
8. Lakukan pemantauan dan
perawatan tanpa membangunkan
pasien
9. Nyalakan musik yang lembut atau
program di platform tertentu yang
menenangkan
10. Atur pencahayaan lingkungan
11. Beri privasi sesuai indikasi
12. Gabungkan informasi diagnosis ke 12. Informasi mungkin diperlukan
dalam catatan harian tidur atau
pemeriksaan detail
13. Dengarkan laporan mengenai
kualitas tidur dan respon dari
kurangnya tidur yang berkualitas
14. Investigasi kebutuhan penggunaan 14. Untuk meningkatkan kenyamanan
bantuan untuk menghalangi
cahaya dan suara
15. Diskusikan dan kolaborasi
penggunaan obat tidur sesuai
indikasi
8. Memungkinkan untuk periode tidur
tanpa gangguan yang lebih lama
9. Untuk meningkatkan relaksasi
10. Untuk mempertahankan cahaya
disiang hari gelap di malam hari
11. Untuk mengurangi kebisingan dan
gangguan tidur lainnya
untuk mengevaluasi jenis dan
etiologi gangguan tidur serta
untuk mengidentifikasi terapi yang
dibutuhkan
13. Membantu mengklarifikasi
persepsi tentang kualitas dan
kuantitas tidur
15. Memberi bantuan jatuh tertidur
dan tetap tertidur
1.

DIAGNOSA NOC
(TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL)
Hipertermia Hasil :
1. Keseimbangan
termoregulasi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
pasien akan :
1. Mempertahankan suhu inti
tubuh dalam rentang normal
2. Mengidentifikasi penyebab
komplikasi, seperti kerusakan
otak kerusakan neurologis
ireversibel dan gagal ginjal
akut
3. Mengidentifikasi penyebab
yang mendasari atau faktor
pendukung dan pentingnya
terapi dan tanda atau gejala
yang memerlukan evaluasi
atau intervensi lebih lanjut
4. Menunjukkan perilaku untuk
memantau dan meningkatkan
normotermia
5. Tidak mengalami aktivitas
RENCANA KEPERAWATAN
NIC
RASIONALISASI
(INTERVENSI )
1. Identifikasi penyebab yang 1. Untuk mengidentifikasi
mendasari pasien yang mengalami
2. Pantau suhu tubuh melalui rute produksi panas berlebih
yang tepat melalui timpanik seperti saat melakukan latihan
atau rektal fisik yang berat
3. Pantau tekanan darah dan 2. Suhu rektal dan suhu
parameter hemodinamika timpanik paling mendekati
4. pantau dan catat semua sumber suhu inti tubuh
kehilangan cairan 3. Kondisi hipodinamika dapat
5. berikan antipiretik terjadi, terutama pada pasien
6. pantau frekuensi jantung dan yang mengalami penyakit
irama jantung kardiovaskular sebelumnya
7. Auskultasi suara napas 4. Gagal ginjal dapat terjadi
8. Tingkatkan pendingan dengan akibat hipotensi, dehidrasi,
batasi penggunaan pakaian syok dan neurologis jaringan
9. Ciptakan lingkungan yang dan meningkatnya kehilangan
yang dingin denan kipas angin cairan dan elektrolit
atau AC 5. Memberikan asetaminofen
10. Lakukan mandi air dingin dan aspirin
atau air hangat atau berendam 6. EKG dapat terjadi akibat
11. Melaukan kompres pada ketidakseimbangan elektrolit
bagian lipat paha dan aksila dan asam basa, dehidrasi,
12. Pertahankan pakaian dan serta adanya efek langsung
seprei tetap kering hepertermia pada darah dan
kejang 13. Konsumsi cairan yang jantung
banyak 7. Jika terjadi gagal jantung atau
14. Pemberian obat sesuai pneumonia
dengan indikasi yang mendasari 8. Mendorong kehilangan panas
15. Pantau penggunaan melalui radiasi dan konduksi
selimut hipotermia dan selimuti 9. Meningkatkan kehilangan
bagian ektermitas panas melalui konveksi
10. Mampu menghilangkan panas
melalui evaporasi dan
konduksi
11. Area yang memiliki aliran
darah tinggi
12. Untuk mengurangi menggil
pada pasien
13. Untuk mengganti kehilangan
cairan tubuh melalui
perspirasi dan pernapasan
14. Pemberian antibiotik untuk
meredakan nyeri
15. Untuk meminimalisir
mmenggil pada pasien

DIAGNOSA
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh
RENCANA KEPERAWATAN
NOC
NIC
(TUJUAN DAN KRITERIA RASIONALISASI
(INTERVENSI )
HASIL)
Hasil : 1. Kaji berat badan saat ini dan 1. Untuk mengidektifikasi
1. Status nutrisi : tingkat zat gizi bandingkan dengan berat badan perubahan yang memengaruhi
memenuhi kebutuhan metabolik sebelumnya dan berat badan pilihan intervensi dan membantu
2. Pemahaman yang disampaikan normal sesuai usia dan ukuran mengklarifikasi harapan
tentang diet yang tubuh
direkomendasikan meningkat 2. Timbang berat badan dengan 2. Untuk memberi perbandingan
3. Tindakan personal : menggunakan timbangan, waktu, yang akurat guna mengevaluasi
meningkatkan berat badan dan pakaian yang sama keefektifan program terapeutik
setelah penurunan berat badan 3. Ukur atau hitung lemak tubuh, air 3. Untuk menetapkan parameter
yang signifikan dalam tubuh, dan massa otot dasar dan membantu menentukan
tujuan terapeutik
Setelah dilakukan asuhan 4. Observasi tidak adanya lemak 4. Untuk mengindikasikan
keperawatan selama 3x24 jam, pasien subkutan atau atrofi otot, dan malnutrisi energi-protein
akan : kerontokan rambut
1. Menunjukkan kenaikan berat 5. Tinjau pemeriksaan laboratorium 5. Untuk menentukan tingkat defisit
badan yang progresif ke arah nutrisi dan efek pada fungsi
tujuan tubuh yang menentukan
2. Menunjukkan normalisasi nilai kebutuhan diet khusus
laboratorium dan tidak 6. Kolaborasi dengan ahli nutrisi 6. Untuk menetapkan tujuan nutrisi
mengalami tanda malnutrisi terkait diet pasien ketika pasien memiliki kebutuhan
3. Menyatakan pemahaman tentang diet khusus
faktor penyebab jika diketahui 7. Tetapkan metode untuk 7. Untuk membantu menentukan
dan intervensi yang diperlukan mengevaluasi asupan secara jumlah makanan yang
4. Menunjukkan perilaku, berkelanjutan dikonsumsi dan mengidekntikasi
perubahan gaya hidup untuk defisit nutrisi
meningkatkan kembali atau
mempertahankan berat badan
yang tepat 8. Kolaborasi pemberian obat untuk 8. Untuk meningkatkan
nyeri atau mual kenyamanan fisik dan nafsu
makan
9. Hindari atau batasi menahan 9. Untuk mengurangi efek samping
makanan malnutrisi
10. Kolaborasi pemberian makanan 10. Untuk mengurangi perasaan
kecil sesuai indikasi begah yang dapat menyertai
makan dengan porsi yang lebih
besar
11. Tingkatkan asupan cairan yang 11. Cairan penting untuk proses
adekuat dan tepat waktu pencernaan dan seringkali
dikonsumsi dengan makanan
12. Hindari makanan yang 12. Untuk mengurangi
menyebabkan intoleransi ketidaknyamanan setelah makan
motilitas lambung yang dapat membuat pasien
enggan untuk makan
13. Tingkatkan lingkungan yang 13. Untuk meningkatkan fokus pada
menyenangkan dan tenang aktivitas aktivitas makan
sehingga meningkatkan asupan
14. Kolaborasi pemberian stimulan 14. Untuk meningkatkan asupan,
nafsu makan sesuai indikasi memperbaiki pencernaan, dan
mengoreksi defisiensi nutrisi
15. Diskusikan mitos yang mungkin
Untuk mengatasi kesalahpahaman
dimiliki pasien atau keluarga
dan mungkin memperbaiki motivasi
tentang berat badan
untuk perubahan perilaku yang
diperlukan
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC
NIC
(TUJUAN DAN KRITERIA RASIONALISASI
(INTERVENSI )
HASIL)
Konstipasi Hasil: 1. Tinjau riwayat medis 1. Untuk mengidentifikasi kondisi
1. Defekasi tidak sulit yang berkaitan dengan konstipasi
2. Status nutrisi dengan asupan 2. Catat usia pasien 2. Konstipasi lebih cenderung terjadi
nutrisi adekuat pada individu yang berusia lebih
3. Perawatan diri untuk pemberian dari 55 tahun akibat sensasi saraf
medikasi secara mandiri yang menumpul
Setelah dilakukan asuhan 3. Tinjau program diet harian 3. Ketidakseimbangan nutrisi
keperawatan selama 3x24 jam pasien mempengaruhi jumlah dan
akan: konsistensi feses
1. Pola defekasi kembali normal 4. Kaji kesehatan gigi dan mulut 4. Masalah pasa gigi dapat
2. Menyatakan pemahaman tentang secara umum mempengaruhi makanan
etiologi dan intervensi untuk 5. Tentukan asupan cairan untuk 5. Minum yang tidak cukup dapat
individu memperlihatkan defisit cairan mengurangi kecepatan gerakan
3. Memperlihatkan perubahan feses melewati kolon
perilaku untuk mencegah 6. Evaluasi penggunaan obat 6. Mengetahui agens yang dapat
rekurensi masalah memperburuk konstipasi
4. Berpartisipasi dalam program 7. Catat pola latihan fisik harian 7. Aktivitas atau latihan fisik yan
defekasi sesuai indikasi kurang sering sekali
3. menyebabkan konstipasi
8. Kaji laporan nyeri saatdefekasi 8. Untuk mengidentifikasi temuan
abnormal lainnya yang dapat
menghambat pengeluaran feses
9. Pastikan ada gejala terkait 9. Kembung, nyeri abdomen,
kehilangan nafsu makan dan
perasaan tidak enak badan
10. Catat faktor yang biasanya
 menstimulus aktivitas usus dan
setiap gangguan yang ada 10.
11. Catat warna, bau, konsistensi,
jumlah, dan frekuensi feses
11.
12. Observasi tingkat kekhawatiran
pasien
12.
13. Instruksikan dan dorong diet
tinggi serat ynag seimbanng serta
suplemen serat 13.
14. Lakukan mandi rendam duduk
(sitz bath) sebelum dan setelah
defekasi 14.
15. Kolaborasi pemberian obat
15.
seringkali menyertai konstipasi
Pasien mungkin akan melaporkan
ia harus duduk dalam posisi
tertentu atau harus memberikan
tekanan perineum, atau stimulus
jari untuk memulai defekasi
Memberikan dasar untuk
perbandingan yang meningkatkan
pengenalan terhadap perubahan
Respon pasien mungkin tidak
sesuai dengan keparahan
gangguan
Untuk memperbaiki konsistensi
feses dan meningkatkan
pengeluaran feses dari kolon
Sebelum defekasi untuk
merelaksasi sfingter, setelah
defekasi untuk memberikan efek
sejuk pada area rectum
Pelunak feses (melembapkan
feses), stimulus ringan
( menyebabka kontraksi otot
ritmis), lubrikan (mempermudah
feses bergerak), salin atau laktasif
hiperosmolar (menarik air ke
kolon)

DIAGNOSA NOC
(TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL)
Ansietas Hasil:
1. Pengendalian diri terhadap
ansietas
2. Koping adaptif dan efektif
3. Pengendalian diri terhadap
impuls
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 jam
pasien akan:
1. Tampak relaks dan melaporkan
ansietas berkurang ke tingkat 6. Bina hubungan terapeutik
yang dapat ditangani
2. Menyatakan kesadaran tentang
perasaan ansietas
3. Mengidentifikasi cara yang
sehat untuk menangani dan
mengungkapkan ansietas
4. Menunjukkan keterampilan
dalam menyelesaikan masalah
5. Menentukan sumber dan
pendukung secara efektif
RENCANA KEPERAWATAN
NIC
(INTERVENSI )
1. Tinjau faktor keluarga dan
fisiologif seperti depresi genetik,
penyakit psikiatri, stresor saat ini
atau berkelanjutan
2. Catat faktor budaya yang
mempengaruhi ansietas
3. Pantau respon fisik
4. Observasi perilaku yang
mengindikasikan ansietas
5. Tinjau keterampilan koping yang
digunkan di masa lalu
dengan menunjukkan empati dan
penghargaan positif tanpa syarat
7. Ada bagi pasien untuk
mendengarkan dan berbicara
8. Beri tindakan kenyamanan
(lingkungan yang tenang, musik
yang lembut, mandi air hangat,
menggosok punggung)
9. Dorong kesadaran terkait
mengganti pernyataan negatif
terhadap diri sendiri dengan
pernyataan positif
10. Bantu klien mengidentifikasi
dan menangani faktor pencetus
11. Tinjau strategi seperti bermain
RASIONALISASI
1. Faktor tersebut dapat
menyebabkan atau memperburuk
ansietas
2. Respon individu dipengaruhi
oleh nilai budaya dan
kepercayaan serta pola budaya
dari keluarga
3. Perubahan TTV dapat
menunjukkan tingkat ansietas
yang dialami
4. Menjadi petujuk pada tingkat
ansietas (ringan sedang, berat,
panik)
5. Untuk menentukan keterampilan
koping yang dapat membantu
keadaan saat ini
6. Memungkinkan pasien untuk
merasa nyaman
7. Membina hubungan dan
meningkatkan perasaan
8. Membantu memenuhi kebutuhan
dasar dan mengurangi rasa
ansietas
9. Berbicara tentang hal negatif
terhadap diri sendiri dapat
meningatkan ansietas
10. Mengurangi kemungkinan
 peran, penggunaan visualisasi,
ibadah atau mediasi
12. Buat daftar sumber yang dapat
membantu
13. Bantu dalam mengembangkan
keterampilan
14. Beri lingkungan yang tidak
mengancam dan konsisten
15. Kolaborasi pemberian agens
antiansietas atau sedatif sesuai
instruksi
episde berulang
11. Aktivitas ini membatu
mengatasi situasi yang memicu
ansietas
12. Untuk menentukan pemberian
dukungan yang berkelanjutan
dan tepat waktu
13. Mengurangi berbicara negatif
terhadap diri sendiri
14. Mengurangi efek penyebaran
perasaan ansietas
15. Obat yang tepat dapat
membantu dalam
memungkinkan klien
memperoleh kembali kendali
diri