ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

”T” DENGAN
KEBUTUHAN ELIMINASI URIN
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA
MATARAM

OLEH:

NAMA : SARIFUDIN
NPM : 018.02.0862

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 1

 Nama mahasiswa : Sarifudin
Tempat praktek : Ruang ICU RSUD Kota Mataram
Tanggal : 04 Februari 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Tn “T”
Suku : Jawa
Umur : 55 Tahun
Pendidikan : SLTA
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Jl. A Yani No.23 kel. Sandubaya Selong Lombok Timur
Lama bekerja :
Tanggal masuk RS : 01 Februari 2019
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 04 Februari 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Keluarga Klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Sesak,

2. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga klien mengatakan Tn.”T” mengeluh sakit di bagian dadanya, sesak
dan batuk, sehingga dibawa ke Rumah Sakit RISA pada tanggal 30 Januari
2019 setelah mendapatkan penanganan medis Tn.T terdiagnosa Syok
Kardiogemik, kemudian dirujuk ke RSUD Kota Mataram pada tanggal 01
Februari 2019, masuk melalui UGD dan dipindahkan ke ruang ICU pada pukul
16:00 WITA.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan Tn.T tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan:
Syok Kardiogenik, ADHF, CHF, Asidosi Metabolik

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 2

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Keluarga klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit Tn.T dan tidak tahu cara
merawatnya.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Diit Jagung Bubur sum.

Intake makanan:
Sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan Tn.T makan 3x sehari, dengan porsi dihabiskan.

Saat sakit:
Keluarga Klien mengatakan pada saat dirumah sakit Tn.T sudah diberikan
program diit dari rumah sakit berupa makanan lunak (bubur sum), tetapi kadang-
kadang hanya dihabiskan setengah porsi.

Intake cairan:
Sebelum sakit: keluarga mengatakan minumnya lancer sampai 8-9 gelas perhari
Saat sakit:
Klien dan keluarga mengatakan pada saat di
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit:
keluarga klien mengatakan tn”T” tidak ada masalah dengan dengan BAB
nya saat sehat, biasaya BAB 1x sehari
Saat sakit:
Klien dan keluarga mengatakan saat sakit Tn.”A” jarang BAB.
b. Buang air kePreceptorl
Sebelum sakit:
Klien dan keluaga mengatakan sebelum sakit BAK nya lancer, frekuensi
BAK 4-5x/ hari
Saat sakit:
Klien dan keluarga mengatakan saat masuk rumah sakit sudah terpasang
kateter, Tn”A” tidak tahu atau merasakan BAK nya.

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 3

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Oksigenasi : saat pengkajian Tn.T terpasang nasal kanul dengan saturasi 4 liter.
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
Sebelum sakit:
Keluarga mengatakan klien biasanya tidur dari jam 9 malam sampai jam 5 pagi,
jarang tidur siang karena harus bekerja.
Saat sakit:
Klien mengatakan saat sakit Tn.”A” lebih banyak tidur, bangun hanya saat jam
makan.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Sebelum sakit:
Klien dan Keluarga mengatakan panca indranya baik-baik saja tidak ada masalah
Saat sakit:
Klien dan keluarga mengatakan pengecapannya bermasalah, karena setiap kali
makan terasa hambar.
Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 4
 7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Klien dan keluarga mengatakan cemas dengan penyakit yang diderita Tn.”A” dan
saat pengkajian klien ingin segera cepat pulang.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Sebelum sakit:
keluarga klien mengatakan Tn.T sering mengikuti kegiatan keagaaman di
kampungnya, keadaan ekonomi cukup memadai.
Saat sakit:
Keluarga klien mengatakan saat sakit Tn.T tidak dapat beraktifitas atau
besosialisasi seperti biasanya, kemudian keluarga cemas dengan pebiayaan rumah
sakit, karena yang selama ini hanya Tn.T yang bekerja.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Klien dan keluarga mengatakan hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Keluarga klien mengatakan sering berdoa untuk keseatan Tn.T agar lekas sembuh
dan kembali beraktfitas seperti biasanya.

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 27 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 5

  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 KrepitasiLokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 6

 Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi
Frekuensi …………………x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah …………………… mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis …………

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 7

 5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 8

 a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal anomaly
 keterangan……...
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea : Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine ………….ml/hari Frekuensi……..x/hari
Warna……………….Bau………………Lain-lain ……………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 9

  Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain,
sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 10

 Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid …………………….. hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan ……
3. Kelainan endokrin : ………………………………………
Program terapi:
Norepinephrine 0,2 mg
Dobutamin 10 mg
Furosemide 3 ml/jam
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)
- BGA (blood Gas Analysis)
- GDS (Gula Darah Sewaktu)
- AP (anterior posterior)

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 Ds: kluarga klien Intoleransi aktifitas Gangguan
mengatakan eliminasi
Retensi urn urin
Do:
Terpasang kateter Gangguan eliminasi urin

2 Ds: keluarga klien Syok kardiogenik Pola napas

mengatakan sesak tidak efektif

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 11

 Do: Penurunan curah jantung
RR: 27x/menit
Terpasang oksigen Darah ke pulmonal menurun
4 liter
Kerusakan pertukaran gas

Pola napas tidak efektif

3 Ds: klueaga klien Syok kardiogenik Intoleransi
mengatakan Tn.”T” aktifitas
merasa lemas tidak Penurunan curah jantung
bertenaga
Nutrisi dan O2 ke jaringan menurun
Do: klien tanpa lemas
Tonus otot Energi menurun
3 3
3 3 Kelelahan dan kelemahan

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. gangguan eliminasi urin
2. Pola napas tidak efekti
3. intoleransi aktifitas
PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)

No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional Paraf

Dx Hasil
(NOC) (NIC)
1  Urinary  Lakukan penilaian kemih
elimination yang komprehensif

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 12

  Urinary berfokus pada
contuince inkontinensia (output,
Setelah dilakukan pola berkemih, fungsi
tindakan kognitif, dan masalah
keperawatan selama kencing)
1x24 jam gangguan  Memantau penggunaan
eliminasi urin klien obat dengan sifat
teratasi dengan antikolinergik atau
kriteria hasil: property alpha agonis
 Kandung  Memonitor efek dari
kemin kosong obat-obatan yang
secara penuh diresepkan
 Tidak ada  Anjurkan kelurga untuk
residu urin > merekam output urin
100-200 cc  Pantau asukan dan
 Intake cairan keluaran
dalam rentang  Pantai tingkat distensi
normal kandung kemih
 Bebas dari ISK  Bantu toileting secara
 Tidak ada berkala
spasme bladder
 Balance cairan
seimbang

2  Respiratory Airway Managenent

status:
 Posisikan klien untuk
Ventilation
memaksimalkan ventilasi
 Respiratory
status: Airway  Pasang mayo bilaperlu
Patency  Auskultasi suara napas,
 Vital Sign catat adanya suara napas
Status tambahan
Setelah dilakukan  Berikan pelembab udara
tindakan kassa basah NaCl lembab
keperawatan  Atur intake cairan untuk
selama 1x24 jam mengoptimalkan
dirapkan klien pola keseimbangan
napas klien normal  Monitor adanya
dengan kriteria kecemasan pasien
hasil: terhadap oksigenasi
 Suara napas
bersih, tidak Oxygen Therapy
ada sianosis  Bersihkan mulut, hidung
dan dyspneu dan secret trakea
 Menunjukkan  Pertahankan jalan napas
jalan napas

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 13

 paten (klien yang paten
tidak merasa  Atur peralatan oksigen
tercekik,  Monitor aliran oksigen
irama napas,  Observasi adanya tanda-
frekuensi tanda hipoventilasi
pernapasan Vital Sign Monitoring
dalam rentang  Monitor tanda-tanda vital
normal, tidak  Catat adanya fluktuasi
ada suara tekanan darah
napas  Monitor kualitas nadi
abnormal
 Monitor frekuensi dan
 Tanda-tanda
irama pernapasan
vital dalam
 Monitor suhu, warna,
rentang
dan kelembaban kulit
normal
(tekanan  Monitor suara paru
darah,nadi,
pernapasan)

3  Energy
conservation
 Activity
tolerance
 Self care ADL
Setelah diberikan
tindakan
keperawatan selama
1x24 jam intoleransi
aktivitas klien
berkurang dengan
kriteria hasil:
 Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 14

 tekanan darah,
nadi dan RR
 Mampu
melakukan
aktivitas seari-
hari (ADL)
secara mandiri
 Tanda-tanda
vital normal
 Status
respirasi:
pertikaran gas
dan ventilasi
adekuat.

IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 S:

O:

A:

P:
2  Mengeluarkan secret S: klien
dengan batuk mengatakan
efektif/suction merasa nyaman,
 Mengatur intake cairan Klien engatakan
klien sudah tidak

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 15

  Memonitor respirasi dan sesak lagi.
status O2
 Memonitor aliran oksigen
 Memertahankan posisi O: keadaan
klien umum klien
 Mengobservasi adanya sedang
tanda-tanda hipoventilasi - terpasang
 memonitor tanda-tanda O2
vital klien - SpO2: 100
 memonito frekuensi dan - RR:
irama pernapasan 21x/menit
 memonitor ssuhu, warna
dan kelembaban kulit klien A: masalah
teratasi sebagian

P: intervensi
dilanjutkan
3  Mengidentifikasi aktivitas S: klien
yang mampu dilakukan mengatakan
klien tidak ada tenaga
 Membantu untuk untuk bergerak.
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang O: klien tampak
diperlukan untuk aktivitas lemas
yang diinginkan
 Membantu Tonus otot: 3
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai A: masalah
 Memonitor respon fisik, belum teratasi
emosi, social dan spiritual
P: intervensi
dilanjutkan
EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 S:
O:
A:
P:

Profesi XIV TA. 2018/2019 STIKES Mataram 16