Anda di halaman 1dari 1

NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. Tgk Daud Beureueh No. 108 Tanggal Lahir :
Banda Aceh (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

RUANG PERAWATAN PASIEN CORONA VIRUS DISEASE 2019 ( COVID-19)


Tanggal Masuk RS : Tanggal Pulang RS :

Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder : Tindakan/Prosedur :
 Komplikasi :
 Komorbiditi :
SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 TANPA KOMORBID/PENYAKIT PENYETRA DAN
/ ATAU KOMPLIKASI
NO KRITERIA MULAI SELESAI JUMLAH KET
RAWAT RAWAT HARI
1 ICU tekanan negatif dengan ventilator
2 ICU tekanan negatif tanpa ventilator
3 ICU tanpa tekanan negatif dengan
ventilator
4 ICU tanpa tekanan negatif tanpa
ventilator
5 Isolasi tekanan negatif
6 Isolasi tanpa tekanan negatif

SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 DENGAN KOMORBID/PENYAKIT PENYERTA DAN


/ ATAU KOMPLIKASI
NO KRITERIA MULAI SELESAI JUMLAH KET
RAWAT RAWAT HARI
1 ICU tekanan negatif dengan ventilator
2 ICU tekanan negatif tanpa ventilator
3 ICU tanpa tekanan negatif dengan
ventilator
4 ICU tanpa tekanan negatif tanpa
ventilator
5 Isolasi tekanan negatif
6 Isolasi tanpa tekanan negatif

Banda Aceh, 20………

Dokter Penanggung Jawab Pasien Kepala Ruang………………….

………………………………………………… …………………………………….

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas

Anda mungkin juga menyukai