Form Surat Rawatan
Form Surat Rawatan
Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. Tgk Daud Beureueh No. 108 Tanggal Lahir :
Banda Aceh (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder : Tindakan/Prosedur :
Komplikasi :
Komorbiditi :
SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI COVID-19 TANPA KOMORBID/PENYAKIT PENYETRA DAN
/ ATAU KOMPLIKASI
NO KRITERIA MULAI SELESAI JUMLAH KET
RAWAT RAWAT HARI
1 ICU tekanan negatif dengan ventilator
2 ICU tekanan negatif tanpa ventilator
3 ICU tanpa tekanan negatif dengan
ventilator
4 ICU tanpa tekanan negatif tanpa
ventilator
5 Isolasi tekanan negatif
6 Isolasi tanpa tekanan negatif
………………………………………………… …………………………………….
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan tulisan jelas