SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN DATA TRANSKRIP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa transkrip sementara telah benar dan sesuai dengan data yang
terkait. Apabila ada kesalahan ataupun pernyataan yang tidak benar, saya siap menerima
konsekuensi yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Bangkalan, ………………………………
Yang Membuat Pernyataan

……… …....................................
……………...........……………...