FORMULIR No.

Kode :

KUESIONER
IBU HAMIL ANEMIA

1. Hari/Tanggal Wawancara : ............................................................................

2. Tempat Wawancara : ............................................................................
3. Pewawancara : ............................................................................

Malang, .................................. 2022

Supervisor Pewawancara

NIP. NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DIETISIEN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 IDENTITAS RESPONDEN
A. IDENTITAS IBU HAMIL
1. Nama Responden
2. Umur Tahun
3. Nama Suami
4. Alamat
5. Agama
6. Pendidikan Terakhir
a. Suami
b. Istri
7. Jumlah Anak
a. Laki-laki
b. Perempuan
8. Pekerjaan
a. Suami
b. Istri
9. Rata-rata Penghasilan/bulan
a. Suami
b. Istri
B. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Sekarang kehamilan ke
2. Usia kehamilan ibu minggu
3. ANTROPOMETRI
a. Berat badan awal (sebelum hamil) kg
b. Berat badan sekarang (saat hamil) kg
c. Tinggi badan cm
d. LILA cm
4. Tekanan Darah / mmHg
5. Apakah ada keluhan selama kehamilan?
1 = Ada 2 = Tidak
Jika“Ada”sebutkan.
 6. Berapa kadar Hb? mg/dL
7. Apakah ibu hamil mengonsumsi
suplemen tambahan?
1 = Iya 2 = Tidak
Apabila iya, suplemen apa yang Ibu ........................
konsumsi? Dan berapa kali ....... kali/hari
mengonsumsi per-hari?
Apakah ibu hamil mendapat PMT Bumil
dari bidan/ dokter?
8. 1 = Iya 2 = Tidak
Apabila iya, apakah dikonsumsi sampai
habis?
1 = Iya 2 = Tidak

9. a) Apakah ibu pernah melakukan

pemeriksaan kehamilan?
1 = Iya 2 = Tidak
b) Jika ya, Dimana ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan ? ................................
c) Apakah pemeriksaan dilakukan secara
rutin setiap bulan?
1 = Iya 2 = Tidak
Jika Tidak, apa alasannya?
10. Apakah ada riwayat sakit sebelum dan
selama kehamilan?
1 = Ada 2 = Tidak ................................
Jika ada, sebutkan!

C. KEBIASAAN IBU HAMIL

1. Apakah ibu menghindari makanan tertentu
ketika hamil?
1 = Iya 2 = Tidak
Jika ada,
sebutkan : ...................................................

2. Apakah ibu mengalami perubahan nafsu

makan semenjak hamil?
1 = Ya 2 = Tidak
Jika “iya”, perubahan apa?
3. Apakah ibu rutin menimbang berat badan
setiap bulan selama kehamilan?
1 = Ya 2 = Tidak
Jika tidak, apa alasannya?
4. Apakah ibu rutin melakukan aktifitas
fisik/olahraga / senam hamil?
1 = Ya 2 = Tidak
Jika “iya”, berapa kali dalam seminggu ibu kali
berolahraga?
5. Berapa kali ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
6. Apakah ibu makan lebih banyak dari
biasanya?
1 = Ya 2 = Tidak
7. Apakah ibu mengonsumsi makanan selingan?
1 = Ya 2 = Tidak
Jika ya, berapa kali dalam sehari ?
Jenis makanan selingan apa yang sering
dikonsumsi?
8. Apakah ibu sebelum hamil sudah memiliki
riwayat anemia (kurang darah merah)?
Jika “iya” bisakah ibu menceritakan mengapa
bisa memiliki riwayat tersebut?
9. Apakah ibu mengonsumsi tablet zat besi?
1 = Ya 2 = Tidak
Dari mana ibu mendapatkan tablet zat besi?
Berapa kali ibu mengkonsumsi tablet zat
besi?
Kapan pertama kali ibu mendapatkan /
mengkonsumsi tablet zat besi?
Menurut ibu, mengapa ibu harus
mengkonsumsi tablet zat besi?
Bagaimana ibu mengkonsumsi tablet zat besi
dan dengan apa ibu meminumnya?
10. Berapa banyak air mineral (air putih) yang
ibu minum setiap hari selama hamil?
a. < 8 gelas perhari
b. 8 gelas per hari
c. > 8 gelas per hari
11. Apakah ibu hamil mengonsumsi susu?
1 = Ya 2 = Tidak
Apa jenis susu yang ibu minum selama
kehamilan ?
a. Susu sapi murni/perah
b. Kental manis (merk)
c. Susu khusus ibu hamil (merk susu)
d. Lain – lain (sebutkan)
11 Apakah ibu mengalami alergi kepada
makanan tertentu?
1 = Ya 2 = Tidak
Jika ya jenis makanan apa?
12 Berapa jam ibu istirahat/ tidur dalam sehari?
a. < 7 jam
b. 7 jam
 c. > 7jam

D. PENGETAHUAN IBU HAMIL

1 Apa manfaat mengonsumsi Makanan
tambahan ?
a. Mengenyangkan
b. Memelihara kesehatan ibu
c. Mencukupi gizi janin
d. Mengurangi rasa mual

2. Apa manfaat pemeriksaan kehamilan?

a. Mengetahui secara dini kasus resiko
tinggi
b. Memelihara kesehatan ibu
c. Menghilangkan kecemasan
d. Memberikan penyuluhan tentang
kehamilan dan persalinan
3. Apa manfaat mengonsumsi tablet zat
besi (tambah darah) selama kehamilan?
a. Agar tidak mudah pusing
b. Mencegah mual dan muntah
c. Mencegah dan mengobati anemia
selama kehamilan
d. Meningkatkan daya tahan tubuh
4. Bagaimana sebaiknya susunan makanan
yang dihidangkan sehari – hari pada ibu
hamil?
a. Nasi, lauk pauk, sayur dan buah
b. Nasi, lauk pauk dan buah
c. Nasi, lauk pauk dan sayur
d. Nasi dan lauk pauk
5. Apa makanan yang dapat membantu /
melancarkan BAB pada ibu hamil?
a. Nasi dan tempe
b. Nasi dan buah
c. Sayur dan telur
d. Sayur dan buah

6. Apa manfaat melakukan aktivitas sehari-

hari saat hamil?
a. Membantu melancarkan proses
persalinan
b. Mengisi waktu luang
c. Rumah bersih dan sehat
d. Menghemat biaya

E. SIKAP IBU HAMIL

Keterangan: S = Setuju TS = Tidak Setuju
No Pernyataan S TS
1. Ibu hamil sebaiknya mengonsumsi makanan tinggi asam folat
 seperti Ayam dan sayuran hijau
2. Ibu hamil menghindari makanan ikan dan udang
3. Memantau berat badan selama kehamilan tiap bulan
4. Sebaiknya ibu hamil melakukan olahraga rutin
5. Ibu hamil tidak harus minum tablet zat besi (tambah darah)
selama 90 hari
6. Ibu hamil harus makan makanan yang beraneka ragam dan
bergizi seimbang

F. PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG ANEMIA

Keterangan: B = Benar S = Salah
No Pernyataan B S
1. Anemia adalah kurang darah
2. Anemia pada kehamilan adalah kadar Hb kurang dari 12 mg/dl
3. Anemia defisiensi besi adalah anemia karena kekurangan zat
besi
4. Meminum tablet zat besi dapat mencegah anemia pada
kehamilan
5. Pada ibu hamil muda anemia dapat menyebabkan keguguran
6. 5L adalah salah satu gejala dari adanya anemia pada ibu hamil
(lemah, letih, lesu, lelah dan lalai)
7. Mengkonsumsi tablet zat besi dianjurkan selama 90 hari
sebelum melahirkan
8. Tablet zat besi dapat diminum setiap 3 kali sehari selama
kehamilan
9. Tablet zat besi sebaiknya diminum dengan air jeruk
10. Tablet zat besi sebaiknya dikonsumsi sebelum tidur
11. Pisang dapat mengurangi rasa mual setelah mengkonsumsi
tablet zat besi
12. Kangkung dan jagung manis adalah salah satu sayuran yang
memiliki kandungan zat besi paling tinggi
13. Tanda-tanda anemia dapat dilihat dari bagian dalam kelopak
mata, bibir, dan muka yang pucat
14. Pengecekan Hb merupakan salah satu cara untuk mengetahui
apakah ibu hamil mengalami anemia atau tidak
15. Ibu hamil yang menderita anemia berat dapat mengalami
komplikasi penyakit hipertensi
 Formulir Food Recall 24 Jam

Kode : ............................... Hari ke : 1/2*

Nama Responden : ............................... Desa : .............................
Umur/Jenis Kelamin : ............................... Kecamatan : .............................
Kategori : Ibu Hamil
Kondisi saat wawancara : Biasa / Hajatan / Hari Raya / Puasa / Sakit / Diit
Bahan Makanan Teknik
Waktu Banyaknya Pengolahan Ket.
Nama Masakan Jenis
Makan URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Pewawancara