BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini……………………….Tanggal ……………………….………….Bulan

…………………… Tahun………….

a. Telah dilaksanakan UJIAN SEKOLAH (US) dari pukul…………. sampai dengan

pukul …………

Pada Sekolah :………………………………..………………………

Ruang :………………………………..………………………

Alamat :………………………………..………………………

Jumlah Peserta seharusnya :………………………………..………………………

Hadir :………………………………..………………………

Tidak hadir :………………orang, yakni nomor……………..……

………………………………………………………………………………………….

b. Telah dibuka Sampul UJIAN SEKOLAH mata pelajaran ……………………………..

.……………………………………………………………… di ruangan dengan
disaksikan oleh para peserta, Naskah soal dan LJUS sebanyak …..……….Eksemplar,
Berita Acara sebanyak……………. Lembar, Pakta Integritas sebanyak ...................
lembar dan Daftar Hadir sebanyak…………… Lembar. Sebelum dibuka sampul
dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan UJIAN SEKOLAH………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :

2. Nama : 2. Nama :

3. NIP : 3. NIP :