FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ZULFA ULIN NUHA 1 Nama ZAINURRACHMAN, S.Kep. Ns
2 NIP 19710815 200212 2 006 2 NIP 19760401 200801 1 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Dasuk 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Dasuk 5 Unit Kerja Puskesmas Dasuk
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada indivindu ( setiap laporan ) 0.002 1.178 589 Psn 100 12 bln -

2 Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawata analisis sederhana pada Indivindu ( setiap rumusan ) 0.001 0.589 589 Psn 100 12 bln -

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada ( setiap rencana) 0.001 0.589 589 Psn 100 12 bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 1.211 1211 Tindakan 100 12 bln -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 1.785 1,785 Tindakan 100 12 bln -

6 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 4.794 2397 Tindakan 100 12 bln -

7 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.003 0.132 44 Tindakan 100 12 bln -

JUMLAH 10.278

Sumenep, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ZULFA ULIN NUHA ZAINURRACHMAN, S.Kep. Ns

NIP. 19710815 200212 2 006 NIP. 19760401 200801 1 009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan askes gilut pada kel usia 0-5 tahun 0.002 0.372 186 Pasien 100 12 bln -
2 Menyusun materi
Merencanakan penyuluhan
tindakan pelayanan
keperawatan asuhan kesehatan
sederhana pada : gigi dan mulut kelo 0.001 0.186 186 Pasien 100 12 bln -
3 Individu (setiaptindakan
Melaksanakan rencana keperawatan
: 0,001) dasarKategori I 0.001 0.186 186 Pasien 100 12 bln -
4 (setiap tindakantindakan
Melaksanakan : 0,001) keperawatan dasarKategori II 0.001 0.592 592 Tindakan 100 12 bln -
5 (setiap tindakantindakan
Melaksanakan : 0,001) keperawatan dasarKategori III 0.001 1.908 1908 Tindakan 100 12 bln -
6 (setiap tindakantindakan
Melaksanakan : 0,002) keperawatan dasarKategori IV 0.002 0.886 443 Tindakan 100 12 bln -
7 (setiap tindakan : 0,003) 0.003 1.641 547 Tindakan 100 12 bln -
5.771

Sumenep, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
NIP. NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2019 s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada indivindu ( setiap laporan ) 1.178 589 Psn 100 12 bln - 1.178 588 Psn 90 12 bln - 265.83 88.61
Melakukan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawata analisis sederhana pada Indivindu
2 0.589 589 Psn 100 12 bln - 0.589 588 Psn 90 12 bln - 265.83 88.61
( setiap rumusan )
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada ( setiap rencana) 0.589 589 Psn 100 12 bln - 0.589 588 Psn 90 12 bln - 265.83 88.61
4 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori I 1.211 1211 Tindakan 100 12 bln - 1.211 1210 Tindakan 90 12 bln - 265.92 88.64
5 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori II 1.785 1785 Tindakan 100 12 bln - 1.785 1785 Tindakan 90 12 bln - 266.00 88.67
6 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori III 4.794 2397 Tindakan 100 12 bln - 4.794 2397 Tindakan 90 12 bln - 266.00 88.67
7 Melaksanakan tindakan keperawatan, tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.132 44 Tindakan 100 12 bln - 0.132 44 Tindakan 90 12 bln - 266.00 88.67
Jumlah 10.278

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

88.64
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sumemep, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP. 19710815 200212 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.64 x 60% 53.18

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

84.94

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN JANUARI s/d 31 DESEMBER 2019
1 YANG DINILAI

a.      N a m a ZAINURRACHMAN, S.Kep. Ns

b.      N I P 19760401 200801 1 009

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang Penata Muda / III a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA
NIP. 19710815 200212 2 006 2 PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. ZULFA ULIN NUHA

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19710815 200212 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Dasuk

ZAINURRACHMAN, S.Kep. Ns
NIP. 19760401 200801 1 009 e.      Unit Organisasi Puskesmas Dasuk

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a AGUS MULYONO, MCH

b.      N I P 19630801 198603 1 019

c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina Tingkat I, IV b

AGUS MULYONO, MCH
NIP. 19630801 198603 1 019
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep