PONPES AS-SUNNAH BAGEK NYAKA

SEKOLAH DASAR ISLAM KHADIJAH BAGEK NYAKA

Alamat : Jln. Jurusan Mataram-Lbh. Lombok km.55, Bagek
Nyaka, Kec. Aikmel, Lotim NTB 83653

SURAT KETERANGAN SEKOLAH

Nomer: 421.2/ /SD-IK/BG/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :Kepala Sekolah

Sekolah Dasar Islam Khadijah : Amrulloh, S.PdI
Alamat : Bagek Nyaka Kec, Aikmel Kab. Lotim Prov. NTB

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini :

Nama : Tazkiyatun Nufus
Nomor Induk :
Nomor Induk Nasional :

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orang Tua/Wali Siswa*) dibawah ini :

Nama : Lalu Jamaludin

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Untuk pindah sekolah kesalah satu Sekolah Dasar di :

SDN PT MURIDA Kecamatan TAMPAN Kota Pekanbaru Provinsi RIAU dengan alasan
MENGIKUTI ORANG TUA
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan dan
Surat Permohonan Pindah Orang Tua/Wali Siswa.

Bagek Nyaka, 26 Juli 2021

Kepala SD Islam Assunnah

A M R U L L O H, SPd.I
Nip. 197512312000031004

Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon isian dibawah ini diisi dan lembar
kedua segera dikirim pada kami.

Surat keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :

Nama : ………………………………………………………….
NSS : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Nomor Induk : ………………………………………………………….
Nomor Induk Nasional : ………………………………………………………….
Kelas : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah.

Kepala Sekolah SD Imam Syafi’I Balikpapan

(Ustadz Syamsul, S.PdI)