Nomor : 05/PI/I/AB/2022 Yang terhormat,

Lampiran : 2 (dua) berkas Kepala Dinas Penanaman

Hal : Permohonan Wilayah Izin Modal dan Pelayanan
Usaha Pertambangan Terpadu Satu Pintu Aceh
di-
Banda Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama Lengkap : Bahagia
Full Name
Jabatan/Pekerjaan : Direktur
Occupation
Nama Perusahaan : CV. PAYA INIEM
Company
Alamat Lengkap : Desa Kayee Kunyet Kec. Blang Bintang Kabupaten Aceh Besar
Address
No. Telp/Fax : -
Telephone/Fax
Untuk Permohonan : Mineral Bukan Logam
Application For Non-Metal Mineral
Batuan
Rock
Lokasi : Provinsi : Aceh
Location Province
Kabupaten/Kota :Aceh Besar
Regency/City
Komoditas Tambang :
Mining Comodity Applied
Lampiran Permohonan :
1. Peta Wilayah
2. Daftar koordinat geografis lintang dan bujur
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih.
Pemohon
Applicant

BAHAGIA
Direktur
 PETA DAN KOORDINAT WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI

Komoditas : Tanah Urug

Lokasi :
Desa : Data Makmur
Kecamatan : Blang Bintang
Kabupaten : Aceh Besar
Provinsi : Aceh
Luas Wilayah : 73.939 M2

Garis Bujur Timur Garis Lintang Utara

No. o o
‘ ‘’ ‘ ‘’
1 2 3 4 5 6 7
 FORMULIR PERMOHONAN IUP EKSPLORASI
MINERAL BUKAN LOGAM/BATUAN *)
*badan usaha

Nomor : 06/PI/I/AB/2022 Yang terhormat,

Lampiran : 2 (dua) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Hal : Permohonan izin Usaha Pertambangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Aceh
(IUP) Eksplorasi Galian C (Tanah Urug) di-
Banda Aceh

Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut:

A. Pemohon
Nama penandatanganan permohonan : Bahagia
Jabatan / pekerjaan : Direktur/Wiraswasta

B. Nama Perusahan/ Koperasi/perorangan *

Nama perusahaan/Koperasi : CV. PAYA INIEM

Alamat : Gampong Kayee Kunyet Kecamatan Blang

Bintang Kabupaten Aceh Besar.
Telepon / faksimile : +62 81230337567

1. Susunan Direksi/Pengurus/Komisa dan Pemegang saham.

a. Direksi/Pengurus/Komisaris
No. Nama Jabatan
1. Bahagia Direktur
2. Zamzami Wakil Direktur
3. Suhaimi Comanditer

2. Nomor dan Akte Pendirian : 30 Tanggal 17 Desember 2021

Nomor dan tanggal pengesahan : AHU-0043227-AH.01.16 Tahun 2021 Tanggal
21 Desember 2021
Pejabat berwenang : Notaris Cut Era Fitriyeni, S.H.,M.Kn

C. Lokasi dan luas wilayah serta jenis komoditas tambang yang dimohon
1. Lokasi :
a. Provinsi : Aceh
b. Kabupaten / Kota : Aceh Besar
c. Kecamatan : Blang Bintang
d. Gampong : Data Makmur
2. Luas wilayah : 73.939 M2
3. Komoditas : Tanah Urug
D. Lampiran Permohonan
1. Surat Permohonan bermaterai;
2. Rekomendasi/Persetujuan dari Bupati/Walikota setempat.
3. Kartu tanda penduduk Direktur/Perseorangan;
4. Akte pendirian badan usaha/koperasi yang bergerak di bidang usaha pertambangan
yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang untuk Badan Hukum);
5. Rekomendasi Camat;
6. Surat keterangan domisili dari Geuchik;
7. Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli;
8. Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis sejajar lintang dan
bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografi yang berlaku secara nasional.
9. Pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
10. Berita Acara Peninjauan Lapangan dan oleh Tim Instansi Terkait Kabupaten/Kota;
11. Akte Tanah/Bukti Sewa Lahan;
12. Menyetor Jaminan Kesungguhan sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) untuk luas
lahan dibawah 40 Ha;
13. Daftar Susunan Direksi dan Komisaris serta Pemegang Saham dilengkapi Identitas
dan NPWP (bagi badan usaha).
14. Rekomendasi Tata Ruang Kab/Kota.
15. NIB (daftar via oss.go.id)

Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Aceh Besar, 08 Februari 2022

Materai 10.000

BAHAGIA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DI BIDANG PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Bahagia
2. Jabatan : Direktur
3. Nama Perusahaan : CV PAYA INIEM
3. Alamat : Gampong Kayee Kunyet Kec. Blang Bintang Kab. Aceh Besar
4. Nomor Telp./HP. : 0812 3033 7567

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan
oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat
usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Aceh Besar, 08 Februari 2022

Materai 10.000

BAHAGIA
Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI

1. Posisi yang di usulkan : -

2. Nama perusahaan :
3. Nama personil :
4. Tempat/Tanggal lahir :
5. Pendidikan (lembaga pendidikan, : -
tempat dan tahun tempat belajar,
dilampirkan foto copy ijazah)
6. Pendidikan Non Formal : -
7. Penguasaan Bahasa Inggeris : -
8. Pengalaman Kerja : -
Tahun 2006-----------------------
a. Nama proyek : -
b. Lokasi proyak : -
c. Pengguna Jasa : -
d. Badan Usaha : -
e. Uraian tugas : -
f. Waktu pelaksana : -
g. Posisi penugasan : -
h. Satatus kepegawaian pada perusahaan : -
i. Surat refrensi dari pengguna jasaa : -
j. Status kepegawaian pada perusahaan ini : -
Tahun 200------ dst.

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan benar dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui
Pemimpin Perusahaan Tenaga Ahli

Pemohon