SURAT PERNYATAAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON

UNTUK PEMILIHAN REKTOR UNIDA BOGOR

PERIODE 2022-2026 (Formulir I)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :

1. Saya mendaftarkan diri sebagai calon untuk pemilihan Rektor UNIDA BOGOR
periode 2021-2025;
2. Seluruh isi keterangan dan pernyataan yang saya tandatagani merupakan satu
kesatuan dan bagian tidak terpisah dari surat pernyataan adalah benar;
3. Saya telah melengkapi persyaratan ber erkas administrasi sebagai berikut :
□ Pernyataan kesediaan secara tertulis untuk mengikuti proses pemilihan Rektor
UNIDA BOGOR Periode 2022 – 2026 (Formulir 2);
□ Curriculum Vitae (Formulir 3);
□ Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa (Formulir 4);
□ Surat pernyataan tulisan tangan sendiri "Misi/Motivasi Menjadi Rektor UNIDA
BOGOR" (maksimal dua halaman) (Formulir 5);
□ Pernyataan kesediaan secara tertulis untuk mengundurkan diri dari jabatan yang
mengandung konflik kepentingan setelah terpilih sebagai Rektor UNIDA BOGOR
Periode 2022- 2026 (Formulir 6);
□ Surat Pernyataan akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab Rektor UNIDA
BOGOR dan bekerjasama yang baik dengan pihak YPSPIAI dalam mengelola
UNIDA BOGOR (Formulir 7);
□ Surat Pernyataan Menaati Semua Peraturan dan Kebijakan YPSPIAI (Formulir 8)
□ Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Penjara dan/atau Tidak Sedang Menjalani
Proses Hukum (Formulir 9)
□ Fotokopi ijazah pendidikan terakhir (Terlamapir)
□ Fotokopi identitas diri (KTP terlampir);
Demikian pernyataan mendaftar ini saya buat dengan sebenarnya.

Bogor, 17 Desember 2021

Yang Menerima Yang menyerahkan

M. Syafii Lubis, SH M.Kn.

Sudima Sihotang, SH MH.