DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING

KECAMATAN SUNGAI GERINGGING
Kode Pos. 25563

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 13/SKD/HC-SG/VIII/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sungai Geringging, Kabupaten Padang
Pariaman, menerangkan bahwa :

Nama : SITI AISYAH

Tempat/Tgl Lahir : Bengkulu/ 18 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kantor Pos Sungai Geringging Kec. Sungai Geringging
Kab.
Padang Pariaman
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Yang bersangkutan ada berbadan sehat. Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Geringging, 19 Agustus 2013

Dokter yang memeriksa

(dr. Robby Satria Putra)

NRPTT : 03.1.0052668
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING
KECAMATAN SUNGAI GERINGGING
Kode Pos. 25563

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Sungai Geringging menerangkan bahwa :

Nama :…………………………………………………………………………

Umur :…………………………………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………………

Pekerjaan :…………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………

Berhubung dengan sakit yang diderita perlu beristirahat selama………….(………………………)hari, mulai

dari tanggal………………………………………….s/d……………………………………………..2013.

Kepada yang berkepentingan harap maklum

Yang memeriksa

dr. Robby satria putra

NRPTT.03.1.0052668
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING
NOMOR / /HC-SG/ 2013 Sungai Geringging, tgl : ...........
Kepada :
Yth. Ts. Dokter : .......................
Di
.................................................
..
Dengan hormat,
Bersama ini dikirimkan seorang penderita ( Os ) : ............................................................
Umur :.................bulan / tahun / Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan Pekerjaan : ....................
Alamat :........................................................... Datang ke Puskesmas Jam : ..........................WIB
Dengan keluhan : ..............................................................................................................................
Diagnosa sementara : .......................................................................................................................
Diff Diagnosa : ...................................................................................................................................
Therapie yang diberikan : .................................................................................................................
Atas bantuan pengobatan / perawatan selanjutnya dan kerja samanya yang baik terlebih
dahulu Kami ucapkan terima kasih
Dokter Puskesmas
Sungai Geringging

..........................................
Nip/NRP:..............................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PADANG PARIAMAN
PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING
NOMOR : / /HC-SG/ 2013 Sungai Geringging, tgl .............
Kepada :
Yth. Ts. Dokter : .......................
Di
.................................................
Dengan hormat,
Bersama ini dikirimkan seorang penderita ( Os ) : ............................................................
Umur :.................bulan / tahun / Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan Pekerjaan : ....................
Alamat :........................................................... Datang ke Puskesmas Jam : ..........................WIB
Dengan keluhan : ..............................................................................................................................
Diagnosa sementara : .......................................................................................................................
Diff Diagnosa : ...................................................................................................................................
Therapie yang diberikan : .................................................................................................................
Atas bantuan pengobatan / perawatan selanjutnya dan kerja samanya yang baik terlebih
dahulu Kami ucapkan terima kasih
Dokter Puskesmas
Sungai Geringging

.........................................
Nip/NRP:............................
JADWAL PENJARINGAN KESEHATAN INDRA SISWA KELAS V S/D KELAS VII
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING TAHUN 2015

NO Sekolah Tanggal Petugas

1 MTsN Sei. Ger 12 Oktober 2015 - Alinda Bendaria
- Latifah
2 SMPN 4 Bt. Gadang 12 Oktober 2015 - Dr. Robby
- Irnawati
3 SMPN 1 Sei Geringging 13 Oktober 2015 - Dr. Robby
- Irnawati
4 SMPN 2 Bt. Mengaum 13 Oktober 2015 - Alinda Bendaria
- Latifah
5 SDN 15 Sei Geringging 15 Oktober 2015 - Anizar
- Indrawati
6 SDN 27 Kapau 15 Oktober 2015 - Alinda Bendaria
- Latifah
7 SDN 10 KP Ingu 15 Oktober 2015 - Fasri Yunia
- Dian Lafisa
8 SDN 1 Sei Geringging 15 Oktober 2015 - Meri Delvira
- Irnawati
9 SD 19 Kp koto Lambeh 16 Oktober 2015 - Alinda Bendaria
- Irnawati
10 SDN 20 Kt. Tinggi 16 Oktober 2015 - Anizar
- Latifah
11 SD 16 dr. Bukur 16 Oktober 2015 - Dr. Robby
- Dian Lafisa
12 SD 22 Lohong 17 Oktober 2015 - Anizar
- Latifah
13 SD 11 Bt. Gadang 17 Oktober 2015 - Indrawati
- Irnawati
14 SD 23 Kp. Koto 17 Oktober 2015 - Alinda Bendaria
- Meri Delvira
15 SD 03 Balai Kamih 17 Oktober 2015 - Dr. Robby
- Sahri Rahmayanti

Diketahui oleh :
PIMPINAN PUSKESMAS

ZUINNA MARLIUS, SKM

NIP. 19830208 200501 2 007