LAMPIRAN 1 PENAWARAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

NAMA PEKERJAAN : .............................................................................................
NAMA KEGIATAN. : .............................................................................................
NAMA PENAWAR : ……………………………………………………………

Bulan
1 2 >>>
No Nilai Minggu >>>
Uraian
Pekerjaan
Divisi 1 2 3 4
(%)

Umum
1
Drainase
2
………..item mata pembayaran
Pekerjaan Tanah
3
………..item mata pembayaran
Pelebaran Perkerasan dan Bahu
4
Jalan
………..item mata pembayaran
Perkerasan Berbutir
5
………..item mata pembayaran
Perkerasan Aspal
6
………..item mata pembayaran
Struktur
7
………..item mata pembayaran
Jumlah Nilai Pekerjaan 100 %
Kemajuan Pekerjaan Bulanan ( %)
Kemajuan Pekerjaan Kumulatif ( %)
Catatan : - Diisi masing-masing Divisi dan item mata Pembayaran sesuai Daftar
Kuantitas yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan .………..........., ………........... 20....
- Schedule dan bentuk bar chat dan curva “S” Tanda Tangan dan Cap
- Jadwal Pelaksanaan dibuat Perminggu
( …................................. )
 LAMPIRAN 2 PENAWARAN
ANALISA HARGA SATUAN MATA PEMBAYARAN UTAMA

NAMA PESERTA LELANG : .....................................................

NO. MATA PEMBAYARAN : .....................................................
JENIS PEKERJAAN : .....................................................
SATUAN PENGUKURAN : .....................................................
PERKIRAAN KUANTITAS : .....................................................
PEKERJAAN
PRODUKS HARIAN / JAM *) : .....................................................

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Satuan Kuantitas
(Rp) (Rp.)
A Tenaga Kerja :

B Bahan-bahan :

C Peralatan :

D Jumlah (A + B + C)
E Keuntungan dan Overhead (......%) x D
F Harga Satuan (D+E)

Catatan :
 Harga Satuan yang diajukan harus sudah termasuk biaya umum dan keuntungan
 Satuan dapat berdasarkan atas jam operasi untuk tenaga kerja dan peralatan, volume dan / atau ukuran berat untuk bahan- bahan
 Kuantitas satuan adalah kuantitas perkiraan dari setiap komponen untuk menyelesaikan satu satuan pekerjaan dari nomor mata pembayaran.
 Biaya satuan untuk peralatan sudah termasuk bahan bakar, bahan habis terpakai dan operator
 Harga satuan yang diajukan peserta lelang harus mencakup seluruh tambahan tenaga kerja, bahan, peralatan atau kerugian yang mungkin
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Spesifikasi dan Gambar

*) Untuk dilengkapi apakah perhitungannya berdasarkan atas produksi harian atau jam.

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 3 PENAWARAN

ANALISA TEKNIS
MATA PEMBAYARAN UTAMA

NO. MATA PEMBAYARAN : ..................................................

JENIS PEKERJAAN : ..................................................
SATUAN PENGUKURAN : ..................................................

NO. URAIAN

I ASUMSI

II URUTAN KERJA

III PEMAKAIAN BAHAN

IV ALAT

V TENAGA

VI VOLUME PEKERJAAN

VII WAKTU PELAKSANAAN YANG DIPERLUKAN

............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 4 PENAWARAN

DAFTAR HARGA SATUAN DASAR UPAH

NAMA PEKERJAAN : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

HARGA SATUAN
NO. U R A I AN SAT. KET
(Rp)

DAFTAR HARGA SATUAN DASAR BAHAN*)

.
HARGA LOKASI/ASAL JARAK KE
KET
NO. U R A I AN*) SAT. SATUAN BAHAN LOKASI ***)
(Rp) (QUARY) **) PEKERJAAN **)

*) Disesuaikan dengan kebutuhan untuk paket pekerjaan yang bersangkutan.

**) Harus diisi (Untuk bahan yang dibutuhkan).
***) Untuk Bahan Material Hotmix/Beton, Penyedia jasa harus mencantumkan perusahaan pemilik dan lokasi
untuk pengolahan (AMP/Batching Plant) dan yang bersertifikat kelaikan (cantumkan
Lembaga/Institusi/Assosiasi penerbit sertifkat dan masa laku sertifikat).

DAFTAR HARGA SATUAN DASAR PERALATAN

HARGA SATUAN
NO. U R A I AN SAT. KET
(Rp)

............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 5 PENAWARAN
DAFTAR MATA PEMBAYARAN UTAMA

NAMA PEKERJAAN : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

No. No. MATA URAIAN JENIS PEKERJAAN

PEMBAYARAN

1 5.1 (1) Lapis Pondasi Agregat kelas A

2 5.1 (2) Lapis Pondasi Agregat kelas B

3 6.3 (5a) Laston - Lapis Aus (AC-WC) t = 4 cm

4 6.3 (6c) Laston - Lapis Antara (AC-BC) Leveling

5 7.1 (5) Beton K.250

6 7.1 (8) Beton K.125

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 6 PENAWARAN
DAFTAR USULAN PERALATAN MINIMUM

NAMA PAKET : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

MEREK TAHUN UKURAN MILIK SENDIRI/JO/ KONDISI

KUANTITAS URAIAN DAN PEMBU- KAPASITAS SEWA/SUBKONTRAK (BAIK/ LOKASI SAAT KET
MODEL ATAN ATAU /SEWA LAYAK)
INI
DAYA

..........................., ............………….... 20 ....

Tanda Tangan dan Cap

( .................................................... )
 LAMPIRAN 7 PENAWARAN
DAFTAR USULAN PERSONIL

NAMA PAKET : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

Masa Kerja di Pengalaman pada Sertifikat Keahlian

Jabatan / Posisi Nama Kebangsaan Umur Pendidikan*) Perusahaan Pelaksanaan Jalan Raya No. Dan Tanggal**)
(Tahun) (Tahun)

1. Penanggung Jawab Teknis

2. Pelaksana Teknis

3. Penanggung Jawab
Administrasi

4. Pelaksana Administrasi

5. Penanggung Jawab keuangan

6. Pelaksana Keuangan

7. Tenaga Ahli K3

Catatan :

*) Cantumkan Universitas/Akademi atau SMA dan tahun kelulusannya

**) Khusus untuk Penanggung Jawab Teknis dan Pelaksana Teknis.

..........................., ............………….... 20 ....

Tanda Tangan dan Cap

( .................................................... )
 LAMPIRAN 8 PENAWARAN
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Nama Menurut
Sub Bidang Komitmen
No Paket Lokasi
Pekerjaan BA BA
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah Serah
Telepon Tanggal
Terima pertama Terima akhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Catatan :
Diisi nilai pengalaman tertinggi sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

..........................., ............………….... 20 ....

Tanda Tangan dan Cap

( .................................................... )
 LAMPIRAN 9 PENAWARAN

DAFTAR USULAN PEKERJAAN YANG DISUB-KONTRAKKAN

NAMA PEKERJAAN : ........................................

NAMA PESERTA LELANG : ........................................

PERSENTASE DARI PERSENTASE DARI

No. MATA
HARGA TOTAL MATA HARGA
PEMBA- JENIS PEKERJAAN
PEMBAYARAN PENAWARAN
YARAN
(%) (%)

TOTAL (%)

Hal berikut adalah merupakan persyaratan substansi :

1. Bagi Penyedia Jasa Usaha Non Kecil yang nilai penawarannya > Rp. 25.000.000.000,00 (dua puluh lima miliar) wajib bekerja sama dengan
penyedia usaha mikro, usaha kecil dan koprasi kecil dengan mensub-kontrakkan sebagian pekerjaannya.
2. Leveransir / Pemasok bahan tidak termasuk sebagai Sub-Kontraktor.
3. Subkontrak sebagian pekerjaan utama hanya diperbolehkan kepada Penyedia spesialis.
4. Penyedia Spesialis dimaksud adalah sebagaimana dijelaskan pada Klasifikasi Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi No. 10
Tahun 2013, ditunjukan dengan SBU Spesialis.

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 LAMPIRAN 10 PENAWARAN

METODE PELAKSANAAN

Putunjuk :

Metode pelaksanaan dinyatakan memenuhi persyaratan apabila :

1. Metode Pelaksanaan diperlukan untuk mengetahui tahapan pelaksanaan pekerjaan dalam pemenuhan
persyaratan substantif yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan Pekerjaan Konstruksi yang akan
mempengaruhi terhadap lingkup, kualitas, hasil/ kinerja/ performance pekerjaan dan diyakini
menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan.
2. Memenuhi persyaratan substantif yang ditetapkan dalam dokumen lelang dan diyakini menggambarkan
penguasaan penawar untuk menyelesaikan pekerjaan.
3. Metode Kerja untuk jenis-jenis pekerjaan utama dan pekerjaan penunjang atau pekerjaan sementara yang
ikut menentukan keberhasilan pelaksanaan pekerjaan diyakini menggambarkan penguasaan penawar
untuk melaksanakan pekerjaan.
4. Yang diteliti dalam evaluasi metode pelaksanaan adalah tahapan dan cara pelaksanaan (metode kerja)
yang menggambarkan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai dengan akhir dapat dipertanggung
jawabkan secara teknis serta konsisten terhadap penggunaan tenaga kerja, bahan/material, peralatan dan
pengendalian mutu/kualitas sesuai spesifikasi teknis.
 CONTOH
FORMULIR PRA-RK3K

...................................... PRA-RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

(Logo & Nama Perusahaan)
(PRA-RK3K)

1. KEBIJAKAN K3

(diisi berupa pernyataan/komitmen Direktur Utama atas nama perusahaan untuk menerapkan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dalam melaksanakan kegiatan konstruksi)

2. PERENCANAAN

1) Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Bahaya

NO JENIS PEKERJAAN IDENTIFIKASI PENGENDALIAN

JENIS BAHAYA & RISIKO K3 RISIKO K3

1 2 3 4
1 (diisi dengan (diisi JENIS BAHAYA & RISIKO pada (diisi jenis-jenis pengendalian
jenis/type pekerjaan) pekerjaan/kegiatan dan/atau jenis alat, risiko K3 berdasarkan hasil
jenis material, proses dan lingkungan identifikasi BAHAYA &
kerja terkait pekerjaan tersebut pada RISIKO K3 yang tersebut
kolom no. 2) pada kolom no. 3)
2

2) Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainnya

(diisi daftar Peraturan Perundang-Undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3,
sesuai dengan pekerjaan/kegiatan konstruksi yang dilaksanakan)

3) Sasaran K3 dan Program K3

(diisi sasaran dan program K3 yang dilaksanakan, disusun berdasarkan identifikasi bahaya
dan penetapan pengendalian Risiko. Sasaran harus terukur secara kualitatif maupun
kuantitatif)

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR*)

NO. NAMA SPESIFIKASI SATUAN JUMLAH HARGA

TOTAL HARGA

*) disi dan dilampirkan dalam penawaran apabila ada barang yang diimpor

.............…., …....................... 20....

Tanda tangan dan Cap

( ..................................... )
 KOP PERUSAHAAN PEMBERI DUKUNGAN

Surat Pernyataan Dukungan Sewa Peralatan

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan mendukung AMP dan seluruh peralatan paving set / Batching Plant*) kepada :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Untuk penyelesaian seluruh pekerjaan Hotmix/Beton*) paket pekerjaan _____________________ pada Balai
_______________________ Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 20…..

Apabila dikemudian hari pada saat pelaksanaan tidak melaksanakan dukungan sewa tersebut, maka kami
bersedia dikenakan sanksi berupa dimasukkan dalam daftar hitam (black list).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

____________, _______________ 20____

Yang menerima dukungan Yang memberi dukungan

Tanda tangan dan Cap Tanda tangan dan Cap

Meterai
Rp 6.000,-

(__________Nama_________) (_______Nama_______)
Jabatan Jabatan

*) disesuaikan

Catatan : Bentuk Surat dukungan sewa peralatan harus sesuai dengan format di atas.