SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(PEMBERIAN ASI DONOR)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini saya selaku orang tua bayi (Ayah bayi/ Ibu bayi) memberikan persetujuan terhadap
bayi saya untuk diberikan pemberian “ASI DONOR” tanpa paksaan dari pihak manapun, dari ibu
pendonor atas nama:
Nama Pendonor :
Alamat Pendonor :
Usia Anak Pendonor :
Alamat Pendonor :
No telp Pendonor :
Jika dikemudian hari terjadi permasalahan hokum atau permasalaah lainnya, tanggung jawab
dipegang oleh pihak orang tua bayi seutuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-
benarnya dan kesadaran sepenuhnya.
Malang,………….. Jam :…….

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

(Perawat) (Keluarga)

……………………… ……………………… ………………………