LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F DENGAN DIAGNOSA
MEDIS POST OP ORIF DI RUANG SERUNI-LILY
RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN DASAR

Oleh:

Nama : Lilis Ulvania

NIM : 202110461011123
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020/2021

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 21/09/2021 No. Register : 1893782

Jam Pengkajian : 09.00 WIB Tgl. MRS : 20/09/2021
Ruang/Kelas : Seruni 301.A

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. F Nama : Ny. E
Umur : 39 tahun Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Pulosari I/30
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Saudara ipar
Alamat : Jl. Pulosari I/30 RT 005 RW 007

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian depan bawah lutut karena patah tulang.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di kaki kiri bagian depan bawah lutut, nyeri seperti di
tusuk – tusuk, nyeri hilang timbul, skala nyeri 6, nyeri memberat saat di kaki digerakkan.

III. DIAGNOSA MEDIS

Post Op Orif Tibia (S)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kaki kiri nya mengalami patah tulang akibat jatuh dari sepeda motor.
Kemudian pada tgl 19/09/2021 pasien di bawa periksa ke poli tulang RSU UMM dan
disarankan untuk dilakukan tindakan operasi orif tgl 20/09/2021. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian depan bawah lutut kaki kirinya hilang timbul, nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk, nyeri
memberat bila digerakkan, skala nyeri 6.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan kaki kiri nya mengalami patah tulang akibat jatuh dari sepeda motor tgl
20/07/2021 kemudian dibawa ke RSSA, di RSSA pasien dirawat selama 2 minggu karena
covid-19 sehingga tidak ada tindakan operasi pada kaki kiri nya, setelah keluar dari RSSA
pasien menjalani isolasi mandiri selama 1,5 bln. Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat
 sakit hipertensi, asma, diabetes ataupun penyakit lainnya. Pasien juga tidak ada alergi terhadap
makan dan obat.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan suami pasien mengalami sakit hipertensi.

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : Makan 2-3 x/hari Jumlah : Makan 3x/hari
Minum) Jenis : Jenis :
- Nasi : ½ piring - Nasi : ¼ piring
- Lauk: Tempe, tahu,perkedel - Lauk : ayam, tempe
jagung, ayam - Sayur : capjay
- Sayur: sayur sop, sayur - Minum/Infus : minum 3
bayam, sayur bersantan gelas/infus RL 20tpm
- Minum: 6-8 Gelas  1 – 1,5 (500cc/8jam)
liter/hari
Pantangan : Pantangan : -
Kesulitan Makan / Minum : - Kesulitan Makan / Minum : mual
Usaha Mengatasi kesulitan : - dan tidak enak makan.

Usaha Mengatasi kesulitan : makan

sedikit dan dibantu saudara ipar
Pola Eliminasi BAK > 10x/hari, warna kuning BAK dari jam 11.00 – 17.00
BAK : Jumlah, Warna, Bau, jernih, tidak pekat, bauk has urine, sebanyak 800cc menggunakan urine
Masalah, Cara Mengatasi. kadang – kadang anyang – cateter, warna kuning pekat, bau
anyangen. khas urine dan tidak ada masalah
BAK

BAB : Jumlah, Warna, Bau, BAB 1 - 2x/hari, warna kuning BAB 1x, warna kuning kecoklatan,
Konsistensi, Masalah, Cara kecoklatan, bau khas feses, bauk has feses konsistensi lembek.
Mengatasi. konsistensi pada sedikit lembek,
tidak ada masalah BAB
Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan jarang tidur Pasien mengatakan tidur kurang
- Jumlah/Waktu siang, biasanya tidur siang hanya lebih 5 jam. Sering terbangun
- Gangguan Tidur sekitar 2-3 jam karena nyeri pada luka post op di
- Upaya Mengatasi gangguan Tidur malam: Pasien mengatakan kaki kirinya. Biasanya untuk dapat
tidur mulai tidur jam 22.00 WIB dan tidur Kembali pasien membaca
- Apakah mudah terbanguan bangun jam 05.00WIB. dzikir dan sholawat
- Jika terbangun berapa menit
bisa tertidur lagi
- Hal-hal yang mempermudah
tidur
- Hal-hal yang mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien mengatakan mandi 2x Selesai operasi pasien hanya diseka
- Frekuensi mandi dalam sehari, dilakukan secara oleh perawat karena keterbatasan
- Frekuensi Mencuci rambut mandiri, keramas 4x dalam aktivitas post op.
- Frekuensi Gosok gigi seminggu dan menggosok gigi
- Keadaan kuku setiap mandi. Kuku bersih dan
- Melakukan mandiri/ dibantu. pendek, pasien memotong kukunya
jika kukunya sedikit Panjang.
Aktivitas Lain Pasien mengatakan aktivitas Pasien mengobrol dengan suaminya
 Aktivitas apa yang dilakukan dirumah pasien melakukan dan Latihan miring kanan dan
klien untuk mengisi waktu luang pekerjaan rumah tangga seperti miring kiri dibantu perawat.
? menyapu, mencuci dan memasak.
Pasien mengatakan saat dirumah
untuk mengisi waktu luang pasien
biasanya menonton tv.

2. Riwayat Psikologi
Pasien mengatakan cemas dengan kondisi kaki kirinya.

3. Riwayat Sosial
Komunikasi baik ketika diajak berbicara dan berdiskusi tentang keluhan dan penyakitnya.

4. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan. Ibadah sholat 5 aktu secara teratur

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan dirawat di rumah sakit.

B. Identitas diri : Pasien mengatakan mengenali jenis kelaminya dan senang menjadi perempuan
karena sudah kodratnya menjadi perempuan.

C. Peran : Pasien mengatakan perannya dalam berumah tangga sebagai ibu rumah tangga

D. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin lekas sembuh dan berjalan normal seperti dulu.

E. Harga diri : Pasien berobat ke rumah sakit agar sembuh dan dapat melakukan aktivitas
dengab baik seperti sebelumnya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 20/09/2021)

A. Keadaan Umum
k/u cukup, pasien tampak meringis menahan sakit luka post op Orif Tibia sinistra.
Grimace (+)
GCS: E 4 V 5 M 6
Kesadaran: Compos mentis

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

- Tidak terkaji TD: 130/80 mmhg
S: 36,6 C
RR: 22xmenit
N: 98x/menit
SpO2: 98%

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ),
benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna
(anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea putih kecoklatan.
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ), menggunakan Oksigen (+ / - ).
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna
bibir kehitaman, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah merah muda dan sedikit ada
putih - putih, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris kanan dan kiri, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ), perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
e. Keluhan lain: Tidak ada keluhan

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
c. Keluhan lain: Tidak ada keluhan

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis/normal),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ? kuning langsat
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah/tidak ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi sama
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural
fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada keluhan
Keluhan lain terkait dengan paru : Tidak ada keluhan
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
 INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - )
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavicula sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid clavicula dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-),.
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 18 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan
( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : -

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ).
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan
( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti
( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ), perdarahan pervaginam (+ / - ).
c. Keluhan lain: Tidak ada keluhan

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

 Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung ( + / - ), Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang ( + / - ), Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang ( + / - ), apakah terdapat
fraktur atau tidak ( + / - ).
Keluhan lain:

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-), ada luka
operasi ORIF terbungkus tensokrep pada kaki kiri.

b.Palpasi
Oedem : - - Lakukan uji kekuatan 5 5 otot :
- + 5 x
c.Keluhan lain: tidak ada keluhan

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi
kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Keluhan lain:

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
o Keluhan lain:

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motoric 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X –
Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( + / -)
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas
halus, minyak wangi.
f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :
13. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit kuning langsat, Bila ada
luka bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana? Abdomen.
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau tidak, rontok (+/-), warna hitam,
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna putih, bentuk simetris, dan kebersihan kuku tampak bersih, CRT
kembali dalam < 2 detik
d.Keluhan lain:

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 12/09/2021)

A. DARAH LENGKAP
Leukosit : 10.270 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 4.970.000 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 350.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 13.8 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 40.7 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
GDS : 89 mg/dl
C. PEMERIKSAAN LAB LAIN :
Swab Test Antigen (Rapid) : Negatif
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

Foto rotgen pre operasi

Foto rotgen post op

VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

Terapi pre – operasi:

- Infus RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2 gram 1 jam sebelum operasi

Terapi post – Operasi:

- Infus RL 20 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2x1gr
- Injeksi ketorolac 3x30mg
- Injeksi ranitidine 2x25mg
 TTD PERAWAT

( Lilis Ulvania )
 ANALISA DATA PASIEN Ny. F

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN

DS: Agen pencedera Nyeri akut Nyeri Akut b.d Agen

1. Pasien mengatakan nyeri fisik d.d prosedur pencedera fisik (d.d
pada luka post op ORIF operasi proedur operasi
- P : Nyeri pada luka post
op
- Q : nyeri seperti di tusuk
- R : pada bagian kaki kiri
depan bawah lutut
- S : nyeri berat skala 6
- T : nyeri hilang timbul

DO:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. TTV:
TD: 130/80 mmhg
S: 36,6 C
RR: 22xmenit
N: 98x/menit
SpO2: 98%

DS: Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Mobilitas

Pasien mengatakan kaki
kirinya tidak bisa digerakkan
dan nyeri ketika digerakkan
DO :
1. Kekuatan Otot
Muskuloskeletal Fisik b.d Gangguan
dan Nyeri d.d (CF Muskuloskeletal dan
Tibia sinistra) Neri d.d CF Tibia
Sinistra.

5 5
5 X

2. kaki kiri terbalut elastic

bandage

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik d.d Prosedur operasi.
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Muskuloskeletal dan Nyeri d.d CF Tibia Sinistra
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. F
Diagnosa
No LUARAN INTERVENSI Hari/ Tgl Implementasi Hari/ Tgl Evaluasi Ttd
Keperawatan
Diagnosa
No LUARAN INTERVENSI Hari/ Tgl Implementasi Hari/ Tgl Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Senin 1. Mengidentifikasi lokasi, Senin, S: Lilis
(D.0077) b.d Agen Tindakan selama 3x24 Observasi 20/9/2021 karakteristik, durasi, frekuensi,
20/9/2021 Pasien mengatakan nyeri
pencedera fisik d.d jam diharapkan Tingkat  Identifikasi lokasi, kualitas, intensitas nyeri sudah berkurang
post op ORIF Nyeri (L.08066) karakteristik, durasi, (PQRST) P: Nyeri post op ORIF
Menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, 2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: Seperti di tusuk
hasil : intensitas nyeri. yang dirasakan oleh pasien R: Pada kaki kiri bagian
 Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri, (skala nyeri 5) depan bawah lutut
menurun  Identifikasi faktor yang 3. Mengidentifikasi respons nyeri S: Skala nyeri 3
 Meringis menurun memperberat dan non verbal (meringis dan sikap T: nyeri hilang timbul
 Sikap protektif memperingan nyeri. melindungi luka berkurang)
menurun  Identifikasi pengaruh 4. Memonitor keberhasilan terapi
myeri terhadap kualitas komplementer yang sudah O:
hidup. diberikan - Pasien tampak tenang
Terapeutik 5. Memberikan teknik non dan sesekali meringis
 Berikan tehnik non farmakologis untuk - Skala nyeri 3
farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan - Grimace (-)
mengurangi rasa nyeri. relaksasi nafas dalam - TTV:
 Fasilitasi istirahat dan 6. Mengkontrol lingkungan yang TD: 120/80 mmHg
tidur. memperberat rasa nyeri N: 96x/menit
Edukasi 7. Memfasilitasi istirahat dan S: 36,4˚C
tidur RR: 22x/menit
 Jelaskan penyebab,
8. Menjelaskan strategi
periode dan pemicu
meredahkan nyeri A:
nyeri.
9. Kolaborasi pemberian Masalah teratasi sebagian
 Jelaskan strategi
(Injeksi IV dan Oral)
meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor P:
nyeri secara mandiri. Lanjutkan intervensi
 Ajarkan tehnik non Manajemen nyeri
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik.
Selasa, 1) Mengidentifikasi lokasi, Selasa ,
21/09/2021 karakteristik, durasi, 21/09/2021 S: Lilis
frekuensi, kualitas, intensitas Pasien mengatakan nyeri
nyeri (PQRST) berkurang
2) Mengidentifikasi skala nyeri P: Nyeri post op ORIF
yang dirasakan oleh pasien Q: Seperti di tusuk
(skala nyeri 4) R: Pada kiri bagian depan
3) Mengidentifikasi respons bawah lutut
nyeri non verbal (meringis S: Skala nyeri 2
dan sikap melindungi luka T: nyeri hilang timbul
berkurang)
4) Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang O:
sudah diberikan - Pasien tampak tenang
5) Memberikan teknik non - Grimace (-)
farmakologis untuk - Skala nyeri 2
mengurangi rasa nyeri dengan - TTV:
relaksasi nafas dalam TD: 120/80 mmHg
6) Mengkontrol lingkungan yang N: 84x/menit
memperberat rasa nyeri S: 36,6˚C
7) Memfasilitasi istirahat dan RR: 22x/menit
tidur
8) Kolaborasi pemberian terapi
dengan tim medis lainnya A:
(pemberian analgesik secara Masalah teratasi sebagian
Oral)

P:
Lanjutkan intervensi
Manajemen nyeri

Rabu, 1. Mengidentifikasi lokasi, Rabu,

22/09/2021 karakteristik, durasi, frekuensi,
22/09/2021 S:
kualitas, intensitas nyeri Pasien mengatakan nyeri Lilis
(PQRST) berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri P: Nyeri post op ORIF
yang dirasakan oleh pasien Q: Seperti di tusuk
(skala nyeri 3) R: Pada kiri bagian depan
3. Mengidentifikasi respons nyeri bawah lutut
non verbal (meringis dan sikap S: Skala nyeri 2
melindungi luka berkurang) T: nyeri hilang timbul
 4. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan O:
5. Memberikan teknik non - Pasien tampak tenang
farmakologis untuk - Grimace (-)
mengurangi rasa nyeri dengan - Skala nyeri 2
relaksasi nafas dalam - TTV:
6. Mengkontrol lingkungan yang TD: 120/80 mmHg
memperberat rasa nyeri N: 85x/menit
7. Memfasilitasi istirahat dan S: 36,7˚C
tidur RR: 20x/menit
8. Kolaborasi pemberian terapi
dengan tim medis lainnya
(pemberian analgesik secara A:
Oral) Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi

2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Senin, 1. Mengkaji kekuatan Senin, S: Lilis
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan Observasi : 20/09/2021 otot, rom dan nyeri 20/09/2021 Pasien mengatakan kaki kiri
nyeri selama 3x24 jam, 1. Identifikasi adanya pasien belum bisa digerakkan
diharapkan masalah 2. Memberitahu keluarga
nyeri atau keluhan
pasien dapat teratasi fisik lainnya utuk membantu pasien O:
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi jika ingin makan atau Pasien terlihat meringis
Mobilitas Fisik : fisik melakukan berkemih Skala nyeri sedang 4
- Pergerakan 3. Melakukan persiapan Kaki kiri dibalut dengan
pergerakan
ekstermitas medikasi pasien elastic bandage
3. Monitor frekuensi 4. Melakukan pemberian TTV:
meningkat jantung dan tekanan obat pasien Ketorolac - TD: 120/80 mmHg
- Rentan gerak darah sebelum 30 mg - N: 96x/menit
(ROM) meningkat 5. Melakukan - S: 36,4˚C
memulai mobilisasi
- Nyeri menurun pemeriksaan TTV dan - RR: 22x/menit
4. Monitor kondisi
- Kelemahan fisik menanyakan keluhan
umum selama
menurun A:
melakukan
Masalah belum teratasi
mobilisasi
Terapeutik : P:
1. Fasilitasi aktifitas Lanjutkan intervensi
mobilisasi dengan Dukungan mobilisasi
alat bantu (mis. Pagar
tempat tidur)
Selasa, 1. Mengkaji kekuatan otot, Selasa, S: Lilis
2. Fasilitasi melakukan
21/09/2021 rom dan nyeri pasien 21/09/2021 Pasien mengtakan nyri pada
pergeralkan, jika 2. Memberitahu keluarga utuk kaki kiri berkurang setelah
perlu membantu pasien jika ingin diberi obat Pereda nyeri jam
3. Libatkan keluarga makan atau berkemih 08.00 WIB
untuk membantu 3. Melakukan persiapan
pasien dalam medikasi pasien O:
meningkatkan 4. Melakukan pemberian obat - Skala nyeri 4
pasien Ketorolac 30 mg - Grimace (-)
pergerakan
5. Melakukan pemeriksaan - Luka post op ORIF pada
Edukasi : TTV dan menanyakan kaki kiri dibalut elastic
1. Jelaskan tujuan dan keluhan bandage.
prosedur mobilisasi - TTV:
2. Anjurkan melakukan TD: 120/80 mmHg
mobilisasi dini N: 84x/menit
S: 36,6˚C
 Ajarkan mobilisasi
RR: 22x/menit
sederhana yang harus 1. Mengkaji kekuatan otot, rom
dilakukan (mis. Duduk dan nyeri pasien
ditempat tidru, duduk 2. Memberitahu keluarga utuk Rabu,
disisi Rabu, membantu pasien jika ingin 15/09/2021 S:
22/09/2021 makan atau berkemih Pasien mengatakan nyeri Lilis
3. Melakukan persiapan pada kaki kiri berkurang
 medikasi pasien
4. Melakukan pemberian obat
pasien Ketorolac 30 mg O:
5. Melakukan pemeriksaan Pasien tidak terlihat
TTV dan menanyakan meringis
keluhan Kekuatan otot

5 5 TTV:
5 2 TD: 120/80
mmHg
N: 85x/menit
S: 36,7˚C
RR: 20x/menit

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
Pasien KRS