PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN KARANGREJO
DESA SUKOWIDODO

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN SKCK

Nomor : 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs SUPARDI, MM

Jabatan : Kepala Desa Sukowidodo
Alamat : Desa Sukowidodo Kec. Karangrejo

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Eko Prasetiyo

Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
No KTP / NIK : 3504080504850001
Tempat / Tanggal lahir : Tulungagung, 05 April 1985
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sukowidodo Barat RT 01/RW 01 Kec.Karangrejo
Kab.Tulungagung
Keperluan : Permohonan SKCK untuk bekerja ke luar negeri
Keterangan lain-lain : Orang tersebut benar-benar warga Desa Sukowidodo
berkelakuan baik dan belum pernah terkena tindak pidana apapun .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dibuat di : Sukowidodo
Pada Tanggal : 18 Pebruari 2019

Kepala Desa Sukowidodo

(Drs. SUPARDI, MM)

Mengetahui :

Danramil Karangrejo POLSEK Karangrejo Camat Karangrejo

(……………………….) (…………………………….) (……………………………)