PENDAFTARAN BADAN USAHA Formulir 1 PN

BPJS Ketenagakerjaan
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN I : IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI KOLOM BPJS Ketenagakerjaan

Nama Badan Usaha/Asosiasi:* nama madrasah

Kode ILO
Alamat :* alamat madrasah

Kubu Raya
Kode Pos* Kabupaten/Kota*

Kalimantan Barat
Provinsi*

No. Telepon:* /

No. Fax:*

Alamat email email kamad

Alamat email / Alamat Website

Kepemilikan :* Swasta Nasional BUMN Joint Venture Koperasi x Lain-lain, sebutkan ..............................

Swasta Asing BUMD Perorangan Yayasan

Bentuk Badan Usaha :* Perseroan Terbatas (PT) Usaha Dagang (UD) Firma x Lain-lain, sebutkan ..............................

Persekutuan Komanditer (CV) Koperasi Yayasan

Nomor Ijin Usaha :* nomor ijob

Jenis Usaha Utama :* pendidikan

(sesuai yang tercantum dalam siup)

NPWP Badan Usaha/Asosiasi:*

Status Badan Usaha/Asosiasi:* x Pusat Daerah Cabang Anak Perusahaan Cabang Anak Perusahaan
(Pilih salah satu)

Jumlah Omset per tahun:* Rp. kosongkan Jumlah Aset Rp. kosongkan

BAGIAN II : DATA KANTOR PUSAT (diisi bila badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang)
Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP): kosongkan
kosongkan
Nama Badan Usaha/Asosiasi:

Alamat :* kosongkan

Kode Pos* Kabupaten/Kota*

Provinsi*

No. Telepon: /

BAGIAN III : DATA PEMILIK

NIK
NAMA (Nomor Induk Kependudukan) Alamat Domisili NPWP No. Telp HP
/ KTP-el
1. nama ketua yayasan

2.
3.
4.
5.

BAGIAN II : DATA NAMA YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Lengkap:* nama kamad

Jabatan:* kepala

No. Telepon:* Ext

No. HP:

No. Fax:

Alamat email:

BAGIAN IV : KEPESERTAAN PROGRAM

Program yang diikuti:* Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kecelakaan Kerja x Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kematian Jaminan Kematian
Jaminan Pensiun

Menjadi peserta sejak:* 0 3 2 0 2 2

bulan tahun

Jumlah Seluruh Tenaga Kerja :* sesuaikan Orang

Total upah sebulan :* Rp. KOSONGKAN

Diterima oleh:
Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta untuk selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-Undang No.24 tahun 2011 tgl:
dan peraturan pelaksanaannya
Diperiksa oleh:
* Wajib diisi , 20 22 tgl:

Diproses oleh:
tgl:

(Nama, Tanda Tangan stampel)

Jabatan:
Keterangan
- Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajib diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri:
1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan DataTenaga Kerja
2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran
3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian iuran Tenaga Kerja - Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan.
- Warna Kuning untuk Kementerian/Lembaga/Pemda/Instansi.
 RINCIAN IURAN TENAGA KERJA

Nomor NPP: Nama Perusahaan: Periode Pelaporan

kosongkan saja nama madrasah 0 3 Maret 2 0 2 2
bulan tahun
Tgl Lahir Data Upah Iuran JKK Iuran JKM Iuran JHT TK Iuran JHT Iuran JP TK Iuran JP Total Iuran
No Nama Tenaga Kerja NIK eKTP No HP Email NPWP
(dd/mm/yyyy) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) Perusahaan (Rp.) (Rp.) Perusahaan (Rp.) (Rp.)
1 nama sesuai KTP - - - - - - - -

2
3

7
8

10

11
12

13
14

15
16

17
18

19
20

Jumlah seluruhnya - - - - - - - -

Isian Formulir ini dapat disampaikan kepada BPJamsostek dalam bentuk media elektronik (soft copy) ataupun hasil cetakan dari
sistem penggajian perusahaan peserta yang bersangkutan, dengan aturan format yang sesuai dengan ketentuan BPJamsostek.
Pontianak Februari 20 22

nama kamad/stampel
Jabatan :