LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Bayi yang lahir dengan BB di bawah 10% pada kurva pertumbuhan intrauterine,
bayi tersebut dapat lahir pada kondisi preterm, term, atau postterm.
BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr.

Gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ.

Kematian

B. Klasifikasi
1. Bayi berat badan lahir rendah (BBLR): bayi yang lahir dengan BB kurang dari 2500 gram
tanpa memperhatikan usia gestasi.
2. Berat badan lahir sangat rendah sekali atau bayi berat badan lahir ekstrem rendah: bayi
yang lahir dengan BB kurang dari 1000 gram.
Berat badan lahir sangat rendah: bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 1500
gram.
3. Berat badan lahir rendah sedang: bayi yang lahir dengan BB antara 1501 – 2500 gram
4. Bayi kecil untuk kelahiran atau kecil untuk usia gestasi: bayi yang lahir dengan BB
berada di bawah persentil 10 pada kurva pertumbuhan intrauterin.
5. Retardasi pertumbuhan intrauterine (Intrauterine Growth Retardation/IUGR): ditemukan
pada bayi yang pertumbuhan intrauterinenya mengalami retardasi (terkadang digunakan
sebagai istilah yang lebih deskriptif untuk bayi kecil untuk masa gestasi).
6. Bayi besar untuk usia gestasi: bayi yang BB-nya berada di atas presentil ke-90 pada
kurva perumbuhan intrauterine.

C. Etiologi
1. Kelainan pada janin.
2. Gangguan fungsi plasenta.
3. Faktor ibu (penyakit vaskuler, keadaan uterus yang buruk, dll).
4. Infeksi ( ibu dan anak).
5. Obat dan merokok, dll.

D. Patofisiologi
Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi risiko gizinya.
Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi;

1
 1. Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh sedikit. Hampir
semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor, dan seng dideposit
selama 8 minggu terakhir kehamilan.
2. Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pretumbuhan dibandingkan BBLC.
3. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara reflek hisap
dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneoumonia belum
berkembang denan baik sampai kehamilan 32 – 34 minggu. Penundaan pengosongan
lambung atau buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm mempunyia
lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi
lemak dibandingkan dengan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim
yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula kadar
laktose (enzim yang diperlukan untuk mencerna susu) juga sampai sekitar kehamilan 34
minggu.
Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan kebutuhan kalori yang
meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk
kehilangn panas akibat permukaan tubuh dibanding dengan BB dan sedikitnya jaringan
lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan akan kalori.

E. MANIFESTASI KLINIK
a. Bayi Premature
• BB < 2500 gr

• PB < 45 cm

• LD < 30 cm

• LK < 33 cm

• Kepala > badan

• Kulit tipis transparan, lanugo banyak

• Ubun-ubun dan sutura lebar

• Genetalia immature

• Rambut halus, tipis, teranyam

• Elastisitas daun telinga kurang

• Tangis lemah

• Tonus otot leher lemah

2
 b. Bayi KMK, dibagi dalam stadium :
- I = Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering
- II = I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus
- III = I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat

F. MANIFESTASI KLINIK BAYI PREMATURE

 Reflek moro (memeluk)
(+), reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna
 Bila lapar, menangis,
gelisah, aktifitas bertambah, bila dalam 3 hari hal ini tidak tampak bayi menderita
infeksi / perdarahan intrakarnial
 Nafas belum teratur
 Pembuluh darah kulit
diperut terlihat banyak
 Jaringan mamae belum
sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik

G. PENATALAKSANAAN BAYI BBLR

1. Pengaturan Suhu
Pertahankan dalam suhu 36,5 – 37 ºC
 Luas permukaan tubuh > BB  Peningkatan kehilangan cairan & panas tubuh
melalui kulit
 Tipisnya lemak coklat (Brown Fat) ke-2 scapula
 Lemak subcutas tipis
 Letakkan pada tempat yang hangat (lampu), kering, dalam incubator, menunda
memandikan bayi & gunakan metode kanguru
2. Nutirsi
 reflek menghisap dan menelan negatif
 Kapasitas lambung sedikit & enzim pencernaan (lipase) kurang
 Berikan ASI/PASI dengan dot/sendok sedikit demi sedikit  60 cc / Kg BB/ hari
pada hari I, dinaikkan setiap hari sampai 200 cc / Kg BB sehari pada minggu ke II
 Cadangan glikogen dalam hati sangat sedikit Hipoglikemia
 Perhatikan cara memberikan ASI/PASI dengan benar!!
 Lakukan pijat bayi !!
3. Bayi BBLR mudah terkena infeksi : Oleh sebab itu :

3
  Pisahkan bayi BBLR dengan bayi yang terinfeksi
 Cuci tangan sebelum & sesudah memegang bayi
 Jangan merawat bayi bila sedang menderita infeksi saluran nafas (gunakan
masker)

4. bayi BBLR bila terjadi kesulitan bernafas :

 Cegah terjadi kedinginan dan infeksi
 Beri ASI/PASI sedikit demi sedikit & sesering mungkin
 Bila terjadi sesak lakukan :
- Bersihkan jalan nafas
- Jaga suhu tubuh bayi
- Berikan oksigen jika tampak tanda-tanda cyanosis

H. Masalah yang mungkin muncul

Masalah yang sering dihadapi bayi BBLR adalah imaturitas organ-organ tubuh
karena lahir kurang bulan. Beberapa gangguan akibat belum matangnya organ-organ
tersebut:
1. Sistem pengaturan tubuh yang belum matur, menyebabkan BBLR membutuhkan
perawatan khusus dalam inkubator.
2. Sistem imunologi yang belum berkembang dengan baik menyebabkan bayi sangat rentan
terhadap infeksi.
3. Imaturitas sistem syataf pusat menyebabkan mudahnya terjadinya perdarahan
peribentruker.
4. Imaturitas paru memudahkan terjadinya penyakit membran hialin.
5. Imaturitas metabolisme bilirubin mempermudah terjadinya hiperbiliribinemia.
6. Imaturitas saluran pencernaan mempermudah terjadinya sindrom malabsorbsi.

I. Faktor risiko BBLR

1. Ibu berusia kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2. Anemia.
3. Malnutrisi.
4. Anak kembar.

J. Pedoman pengkajian fisik

Keadaan Umum :
· Tingkat kesadaran/keaktifan bayi
· BB < 2500 gr

4
· PB < 45 cm
· LK < 33 cm
· LD < 30 cm
· TD : 80/46 mmHg
· Nadi : 120-160 x/menit
· Pernafasan : 40 –60 x / menit
· Suhu : 36,5-37 °C
· Posture cenderung ekstensi
Catatan :
Untuk bayi normal :
· PB : 48 – 55 cm
· LK : 33-35 cm
· LD : kurang dari 2-3 cm dari LK
· Setelah beberapa hari LD=LK karena ada ekspansi paru
· Ubun-ubun besar : 2-3 cm
· Ubun-ubun kecil 0,5 – 1 cm
· Ubun-ubun berbentuk khas ‘Diamon’
· Posture fleksi
1. Pengkajian umum
a. Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau lebih sering
apabila diinstruksikan.
b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.
c. Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan
bernafas, adanya edema, dan lokasinya.
d. Gambarkan adanya deformitas yang nyata.
e. Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-
angguk, meringis, alis berkerut.

2. Pengkajian pernafasan
a. Gambarkan bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada,
atau penyimpangan lain.
b. Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal,
atau retraksi subklavikular.
c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.

5
 d. Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah,
area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan
bunyi nafas.
e. Tentukan apakah penghisapan diperlukan.
f. Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.
g. Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi gambarkan
ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta metode pengamanan selang.
h. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan
karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.
3. Pengkajian kardiovaskular
a. Tentukan frekuensi dan irama jantung.
b. Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
c. Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi denyut
jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum dapat menunjukkan
pergeseran mediastinal).
d. Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.
e. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
f. Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan ukutan
manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.
g. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer mottling.
h. Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada posisi “on”.
4. Pengkajian gastrointestinal
a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda
eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat
dilihat, status umbilikus.
b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan
pemberian makan.
c. Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
d. Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan
atau penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses.
e. Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.
5. Pengkajian genitourinaria
a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.
b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).
c. Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).
6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal

6
 a. Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan, menonjol,
tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi.
b. Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.
c. Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar, dan
reflek yang diharapkan.
d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).
7. Pengkajian suhu
a. Tentuka suhu kulit dan aksila.
b. Tentukan dengan suhu lingkungan.
8. Pengkajian kulit
a. Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi atau
area gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain lontak dengan
kulit, periksa juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan (misal
plester,, providin-iodin).
b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.
c. Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
d. Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada tempatnya dan
amati adanya tanda-tanda infiltrasi.
e. Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena, perifer,
umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin, dekstrosa, elektrolit,
lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus dan frekuensi aliran, jenis jarum
(kupu=kupu, kateter), tampilan area insersi.

K. Tanda stres atau keletihan pada neonatus

1. Stres otonomik
a. Akrosianosis.
b. Pernafasan dalam dan cepat.
c. Frekuensi jantung reguler dan cepat.
2. Perubahan pada status
a. Status tidur atau dangkal.
b. Menangis atau rewel.
c. Mata berkaca-kaca atau kewaspadaan tegang.
3. Perubahan perilaku
a. Mata tidak berfokus atau tidak terkoordinasi.
b. Lengan dan kaki lemas.
c. Bahu flaksid turun ke belakang.

7
 d. Cegukan.
e. Bersin.
f. Menguap.
g. Mengejan, buang air besar.

L. Diagnosa yang mungkin muncul

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir,
reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

8
DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. at al., 2008, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia

Donna L. Wong, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC),
Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St.
Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2001-2002,
NANDA

McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2015, Nursing Outcome Classificatian (NOC),
Second Ed, New York, Mosby.

_________, 2015, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New York,
Mosby.

9
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas
organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau
> 60
 Usia 1-4 : < 20
atau > 30
 Usia 5-14 : < 14
atau > 25
 Usia > 14 : < 11
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Intervensi
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
Rasional
 untuk mencegah adanya penyempitan jalan
nafas.
 posisi ini
menghasilkan perbaikan oksigenasi,
pembrian makan ditoleransi dengan lebih
baik, dan lebih mengatur pola tidur.
 Menentukan
pentingnya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Mengeluarkan
sekret
 Membersihkan
jalan nafas
 Mengevaluasi
bersihan jalan nafas
 Mengencerkan
sekret dan sputum
 Menjaga
kelembaban udara pernafasan
 Mengghyindari
dehidrasi
 Mengevaluasi
keadaan pernafasan dan oksigenasi pasien
10
 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume
tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
- Menjaga kebersihan
jalan nafas
- Memastikan aliran
oksigen
- Terjangkau dan
memudahkan tindakan perawat
- Menjaga kepatenan
pemberian
- Membantu kepatenan
jalan nafas
- Mengetahui secara
dini kelainan pernafasan
irama - Mencegah
kecemasan pasien terhadap tindakan
- Memonitor keadaan
umum pasien
- Mengetahui keadaan
tekanan darah dan keadaan
- Mengetahui
perbedaan dan perubahan tekanan darah
- Mengevaluasi
kepatenan pemeriksaan
- Mengetahui pengaruh
aktifitas terhadap vital sign
- Mengetahui
kemampuan jantung dalam memaompakan
darah
- Mengetahui keadaan
pernafasan pasien
- Mengetahui
kelaianan pada paru
- Mengetahui
gangguan pernafasan pasien
11

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
 Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
- Memastikan adekuati jalan nafas
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Untuk mengeluarkan sekret jalan nafas
 Keluarkan sekret dengan batuk atau -
suction
- Mengevaluasi
oksigensai jaringan
- Mengevaluasi
oksigenasi jaringan perifer
-
- Mengetahui keadaan paru-paru
- Mengurangi kecemasan pasien dan
keluarga
- Memaksimalkan cadangan oksigen
dalam paru-paru
- Mensuplai oksigen sebelum section
- Mencegah infeksi nosokomial dan
infeksi sekunder akibat tindakan
- Merelaksasikan jalan nafas dan
optimalisasi oksigenasi
- Mengetahui status oksigenasi pasien
- Keluarga dapat berpartisipasi dalam
tindakan keperawatan
- Mencegah aspiksia dan hipoksemia
Membersihkan jalan nafas
12
 bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur
tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,
paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh dalam batas
normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan suhu
 Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi dan
vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan
suhu lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas
berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara - Mengevaluasi bersihan jalan nafas
tambahan - Untuk mengencerkan sekret agar
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator mudah dikeluarkan
bila perlu
NOC : NIC :
 Hydration Temperature Regulation (pengaturan
 Adherence Behavior suhu) - Untuk memonitor suhu tbuh
 Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Mengetahui keadaan umum pasien
 Monitor TD, nadi, dan RR - Mengetahui keadaan suhu dengan
 Infection status
 Monitor warna dan suhu kulit visual kulit
 Risk control
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan - Untuk mncegah dehidrasi evaporasi
 Risk detection
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Membantu mencegah keletihan pada
 Ajarkan pada pasien cara mencegah poasien
keletihan akibat panas - Memberikan pemahaman kepada pasien
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang - Menurunkan suhu tubuh.
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and  Berikan substansi gula - Mencegah dan mensuplay kalori
Fluid Intake  Berikan makanan yang terpilih ( sudah - Mensuplai asupan gizi
13
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk  Nutritional Status : nutrient dikonsultasikan dengan ahli gizi) - Mengetahui masukan nutrisi pasien
keperluan metabolisme tubuh. Intake  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan - Kelaurga mampu berperan serta
 Weight control kalori aktifdalam keperawatan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Berikan informasi tentang kebutuhan - Mengevaluasi masukan nutridsi
- Berat badan 20 % atau lebih di nutrisi
 Adanya peningkatan berat
bawah ideal  Kaji kemampuan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake
badan sesuai dengan tujuan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
makanan yang kurang dari RDA  Beratbadan ideal sesuai
(Recomended Daily Allowance) dengan tinggi badan
- Membran mukosa dan  Mampumengidentifikasi
konjungtiva pucat kebutuhan nutrisi
- Kelemahan otot yang digunakan  Tidk ada tanda tanda
untuk menelan/mengunyah malnutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga  Menunjukkan peningkatan
mulut fungsi pengecapan dari
- Mudah merasa kenyang, sesaat menelan
setelah mengunyah makanan
 Tidak terjadi penurunan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
berat badan yang berarti
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)

14
 - Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d
prematuritas
Definisi : Keadaan dimana ibu, bayi atau
anak mengalami ketidakpuasan atau
kesukaran dalam proses menyusui.
Batasan karakteristik :
 Ketidakpuasan menyusui
 Menghisap tidak ditopang
pada payudara
 Tidak responsive pada
tindakan kenyamanan.
 Lecet putting susu terus
menerus selama satu minggu
pertama menyusui
 Dari hasil observasi : asupan
bayi tidak adekuat
 Ketidakcukupan pengosongan
masing masing payudara pada
setiap menyusui
 Beyi mengaliat dan menangis
saat disusui.
 Bayi memperlihatkan rewel
NOC :
 Breastfeeding
Estabilshment : infant
 Knowledge : breastfeeding
 Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui
dengan efektif
 Memverbalisasikan tehnik
untk mengatasi masalah
menyusui
 Bayi menandakan kepuasan
menyusu
 Ibu menunjukkan harga diri
yang positif dengan
menyusui
NIC :
Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal - mengenalkan bayi kepada ibunya
mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir ) - Meningkatkan nyaman akan
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama meningkatkan motivasi menyusui
menyusui - Menentukan tindakan lanjutan bila bayi
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai tidak bisa menyusui
putting - Ibu mengetahui kebutuhan bayi
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusui
menyusu - Meningkatkan kenyamanan bayi dan
 Instruksikan perawatan putting ibu dalam menyusui
untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau - Membantu mengeluarkan ASI
bayi tidakmampu menyusu - Mensuplai masukan cairan untk
 Dorong ibu untuk minum jika sudah memproduksi susu
merasa haus
15
 dan menangis dalam jam jam
pertama setelah menyusu
 Ketidakadekuatan suplai ASI
yang dirasakan
 Tidak terlihat tanda tanda
pengeluaran oksitosin
 Menghisap pada payudara
tidak terus menerus

Faktor factor yang berhubungan

 Pasanganatau keluarga tidak
mendukung
 Riwayat pembedahan
payudara
 Premature
 Riwayat kegagalan menyusui
 Lemahnya reflek menghisap
bayi
 Payudara ibu tidak normal
 Kecemasan
 Kurang pengetahuan
 Bayi tidak normal

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : NIC :

 Thermoregulation Temperature regulation
Definisi : suhu tubuh dibawah rentang  Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam - mengevaluasi suhu tubuh pasien
normal Kriteria Hasil :  Monitor TD, nadi, dan RR - Mengethuia keadan suhu pasien
Batasan Karakteristik :  Monitor tanda-tanda hipertermi dan - Mengevaluasi sedini mungkin adanya
 Suhu tubuh dalam rentang
 Penurunan suhu tubuh di bawah hipotermi kelaianan suhu
normal
rentang normal  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Mencegah kehilangan kehangatan lewat
 Pucat, menggigil  Nadi dan RR dalam rentang
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kulit
 Kulit dingin normal  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan - Menurunkan suhu tubuh
 Hipertensi penanganan yang diperlukan
 Piloereksi

16
  Pengisian kapiler lambat  Berikan anti piretik jika perlu
 Takikardi
Faktor yang berhubungan :
 Berada di lingkungan yang
dingin/sejuk
 Medikasi yang menyebabkan
vasodilatasi
 Malnutrisi
 Pakaian yang tidak memadai
 Penyakit/trauma
 Evaporasi kulit di lingkungan
dingin
 Penurunan rata rata metabolic
 Kerusakan hipotalamus
 Konsumsi alcohol
 Tua
 Tidak aktif

17