Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0015504 - ROSIDA

No Kunjungan: B00155040122P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 27/11/1989

Nomor Kartu Peserta : 0000996155346 Umur : 32 tahun 1 bulan 11 hari

NIK : 1808036711890001 Tanggal Pelayanan : 08/01/2022

Nama : WITA NOPRIANI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DS I NEKI

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

WITA NOPRIANI

No telp yang dapat dihubungi:

07/02/2022 13:37:08