SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................................
Program Studi :.........................................................................................
Semester :...........................................................................................
NIM :............................................................................................
NIK :...........................................................................................
No HP/Telp :...........................................................................................
Email :...........................................................................................
Alamat :.........................................................................................
Nama Orang Tua/wali : No HP/Telp......................................................................:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab Mutlak dalam Penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan dalam bentuk
Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K).
2. Apabila dikemudian hari ada indikasi ketidak juju ran dalam pendaftaran Kartu
Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K), saya bersedia mengikuti proses dan sanksi hukum
serta mengembalikan seluruh dana yang saya terima ke Kas Negara dan tidak menuntut
apapun dari pihak Universitas Mataram.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab
mutlak secara hukum.

Mataram, ........., .......................... 2020

Pencrima KIP-K

NIM.