CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN PEMILIHAN KUWU

TAHUN 2021

I. Dokumen Kegiatan

Keterangan
Tidak ada

Lengkap
Stempel
No Uraian/jenis Dokumen

Ada
1. Berita Acara Pendaftaran Bakal Calon;
2.a. Berita Acara Penelitian dan Klarifikasi berkas persyaratan
administrasi bakal calon;
3.b. Berita Acara Hasil Seleksi Akademis Bakal Calon kuwu (
khusus bagi Desa yang bakal calon kuwunya lebih dari 5
orang)
4.c. Keputusan PPS tentang Penetapan Calon yang berhak
dipilih;
5.d. Berita Acara Undian Nomor Urut calon yang berhak dipilih
6.e. Surat-surat Pernyataan Calon Kuwu
7.f. Surat Mandat saksi;
8. g. Berita Acara dan Keputusan PPS tentang Pengesahan
Daftar Pemilih Sementara;
9. h.Berita Acara dan Keputusan PPS tentang Pengesahan
Daftar Pemilih Sementara Perbaikan;
10.i. Berita Acara dan keputusan PPS tentang TPDP;
11.j. Berita Acara dan Keputusan PPS tentang Pengesahan Daftar
Pemilih Tambahan;
12.k. Berita Acara dan Keputusan PPS tentang Pengesahan Daftar
Pemilih Tetap;
13.l. Berita Acara Penutupan Pembagian Surat Undangan setiap
KPPS
14. Berita Acara Kelengkapan Dokumen dan Peralatan
Pemungutan Suara setiap KPPS;
15. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara setiap KPPS;
16. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara setiap KPPS;
17. Keputusan PPS tentang Penetapan Calon Kuwu Terpilih
18. Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
29. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Biaya
Pemilihan Kuwu yang bersumber dari APBD Kabupaten
Tahun 2021 ( Buku Kas Umum)
II. Berkas Persyaratan Calon Kuwu Terpilih yang meliputi

Tdk lengkap
Tidak ada

Lengkap
Stempel
Ada
No Uraian/jenis Dokumen

1. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang

dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai

2. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,

Undang-U n d a n g D a s a r N e g a r a R e p u b l i k Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai

3. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kuwu yang dibuat

oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai

4. Surat pernyataan tidak pernah menjadi Kuwu selama 3 (tiga) kali

masa jabatan dalam wilayah NKRI termasuk masa jabatan kuwu
antar waktu, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
materai, khusus bagi bakal calon yang pernah menjadi kuwu
melampirkan keputusan pengangkatan/ pengesahan sebagai
kuwu

5. Surat pernyataan bersedia berdomisili dan bertempat tinggal di

desa setempat bagi calon kuwu yang berdomisili di luar desa
setempat apabila terpilih sebagai Kuwu, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas materai

6. Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan

Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama atau sederajat atau Paket B
yang dilegalisasi terbaru oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang :
a. fotokopi ijazah SD atau sederajat

b. fotokopi ijazah SMP atau sederajat

7. Akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat dari Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil di tempat pemohon
berdomisili

8. kartu tanda penduduk dan/atau Surat keterangan dari Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil di tempat pemohon
berdomisili

9. Surat Keterangan dari Ketua pengadilan negeri yang berisi :

a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara
jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
 bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang yang dikeluarkan oleh
pengadilan negeri;
b. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.
10. surat keterangan bahwa tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara yang dikeluarkan oleh Kejaksaan Negeri di
tempat pemohon berdomisili
11. surat keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba
dari Rumah Sakit milik Pemerintah Daerah atau pemerintah
daerah lain di tempat calon kuwu berdomisili melalui
pemeriksaan medical check up, dengan standarisasi pemeriksaan:
a. Pemeriksaan fisik oleh dokter umum;

b. Thorax foto;

c. EKG + pembacaan hasil EKG oleh dokter spesialis penyakit

dalam;

d. Screening narkoba;

e. MMPI + konsultasi dokter jiwa; dan

f. Pemeriksaan laboratorium

12. Surat keterangan dari DPMD yang menyatakan tidak pernah

menjadi Kuwu selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-
turut atau tidak secara berturut-turut dalam wilayah NKRI,
termasuk masa jabatan kuwu antar waktu;

13. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari

Polres/Polresta
14. Surat Ijin tertulis dari pimpinan instansi induk/Badan
Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah/BKPPD (bagi PNS)

15. Surat Ijin dari suami / istri bagi bakal calon yang sudah
menikah

16. Surat Keterangan dari Inspektorat yang menyatakan tidak

memiliki tunggakan atas tindak lanjut hasil pemeriksaan dari
Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP) bagi bakal calon
yang pernah menjadi atau merupakan aparatur pemerintah desa
atau pemerintah daerah.
17. Daftar riwayat hidup bakal calon kuwu
18. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar

III. Catatan :

1. ......................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
5. ......................................................................................................................................

Verivikator
................................