BERITA ACARA

BAGI PEMILIH YANG SURAT UNDANGAN HILANG

PEMILIHAN KUWU BOJONGKULON KECAMATAN SUSUKAN

Pada hari ini Minggu tanggal Dua Puluh Satu Bulan November Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Tempat Pemungutan Suara (TPS] ….. telah
di temukan Pemilih Surat Undangan Hilang/Rusak atas nama :

Nama : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Tempat, tanggal lahir : ……………………………….
NIK KTP : ……………………………….
No Urut DPT : ……………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojongkulon, 21 November 2021

Ketua KPPS

…………………………….

Mengetahui Saksi

No Urut Nama Saksi Tanda Tangan

Calon
1