SURAT KETERANGAN PISAH

Nomor : ……………………………….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : M. USMAN, S.Pd

Alamat : Koto Bawah Kelurahan Pulai Anak Air Kota Bukittinggi

Jabatan : Kepala RT. 002 RW. 003

Menerangkan Bahwa

Nama : GUSTI RANDA. S

Tempat Tanggal Lahir: Bukittinggi, 19 Agustus 1993

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Koto Bawah RT. 002 RW. 003 Kel. Pulai Anak Kec. Mandiangin

Koto Selayan Kota Bukittinggi

Bahwa benar nama yang kami sebutkan diatas sepengetahuan kami tidak hidup serumah
lagi dengan ASRI DIANA / Istrinya mulai dari bulan Januari 2022 sampai dengan saat sekarang
ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipergunakan dimana perlunya.

KEPALA RT. 002 RW. 003

M. USMAN, S.Pd