PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan Gg Permas Labuapi,Dusun Labuapi, Desa Labuapi ,Kecamatan Labuapi
Hp.087 887 884434 Kode Pos : 83361
E-mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS LABUAPI

Pasien :
- Nama :................................. Gejala Penyakit : Spesimen
- Umur :.................................. -Jenis :
- JenisKelamin :.................................. -Tgl pengambilan sp :
- Alamat :.................................. Pengobatan : -Jam pengambilan sp :
- Status bayar :…………………….. -Petugas :

N JENIS PEMERIKSAAN
O
HEMATOLOGI URINALISA KIMIA KLINIK IMUNOLOGI PARASITOLOGI
1
□ Darah rutin □ Urine rutin □ Gula Darah □ Tes kehamilan □ Telur cacing
2
□ Haemoglobin □ Protein □ Asam urat □ Golongan darah □ Malaria
3 □ Lekosit □ Glukosa □ Kolesterol □ Widal
4 □ Laju Endap Darah □ Syphilis
5 □ Trombosit □ HbsAg
□ HIV

Pengirim

( )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan Gg Permas Labuapi,Dusun Labuapi, Desa Labuapi ,Kecamatan Labuapi
Hp.087 887 884434 Kode Pos : 83361
E-mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien : Gejala Penyakit :

- Nama :................................. Spesimen
- Umur :.................................. -Jenis :
- JenisKelamin:.................................. -Tg lpengambilan sp :
- Alamat :................................. Pengobatan :
-Jam pengambilan sp :
- Status bayar :……………………. -Petugas :

N JENIS PEMERIKSAAN
O
HEMATOLOGI URINALISA KIMIA KLINIK IMUNOLOGI PARASITOLOGI
1
□ Darahrutin □ Urine rutin □ Glukosa □ Tes kehamilan □ Telur cacing
2
□ Haemoglobin □ Protein □ Kolesterol □ Golongan darah □ Malaria
3 □ Lekosit □ Glukosa □ Asam urat □ Widal
4 □ Lajuendapdarah □ Syphilis
5 □ Trombosit □ HbsAg
□ HIV

Pengirim

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jln. TGH.Lopan Gg Permas Labuapi,Dusun Labuapi, Desa Labuapi ,Kecamatan Labuapi
Hp.087 887 884434 Kode Pos : 83361
E-mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS LABUAPI

Pengirim :
Pasien Spesimen
- Nama :………………………………. Jenis :
- Umur :………………………………. Tgl /jam pengambilan sp :
- Jenis kelamin :………………………………. Tgl/jam pemeriksaan sp :
- Alamat :……………………………….
Jenis Hasil Nilai rujukan Jenis Hasil Nilai rujukan
pemeriksaan pemeriksaan
HEMATOLOGI FAESES
Haemoglobin ………………… Lk : 13-17.5 Warna ………………… Kuning
Pr: 12-16 Lendir ………………… Negatif
Bayi : 14,5-22,5 Darah ………………… Negatif
Leukosit ………………… 4000 - 10000 Telur cacing ………………… Negatif
LED ………………… Lk:0-15 Pr : 0-20
Trombosit ………………… 150000 - 400000 BTA Sputum
Sewaktu ………………… Negatif
Diff.count: Pagi ………………… Negatif
Basofil ………………… 0-1 %
Eosinofil ………………… 1-4 % Malaria
Stab ………………… 2-6 % - Pl. falcifarum ………………… Negatif
Segmen ………………… 55-70 % - Pl. Vivax … Negatif
Lymfosit ………………… 20-40 % - Pl. Ovale ………………… Negatif
Monosit ………………….. 3–7 % - Pl. malariae … Negatif
…………………
URINALISA Preg. Tes …
Makroskopis …………………
Warna Kuning Widal
……………………… …
Jernih
Kejernihan - Salmonella Typhi O
…. 5,0-8,0
PH - Salmonella Typhi H Negatif
……………………… 1005-1030 …………………
Berat Jenis - Salmonella typhi AH Negatif
…. negatif …
Protein negatif - Salmonella typhi BH Negatif
……………………… Negatif
Glukosa negatif
….
Bilirubin negatif Gula darah
……………………… negatif …………………
Urobilinogen - Sewaktu
… negatif … ≤ 200
Keton - Puasa ≤ 126
……………………… negatif …………………
Nitrit negatif - 2 jam PP ≤ 200
… …
Leukosit negatif Cholesterol
……………………… …………………
Erytrosit negatif Asam Urat
… …
Sedimen: ≤ 200
……………………… …………………
Leukosit Lk : 3-7.2
….. Golongan darah …
Erytrosit 0-5 Pr : 2-6
……………………… 0-1
Epytel HbsAg
….. 0-5
Kristal Syphilis
……………………… 0-5 ………………… Negatif
Silinder HIV Negatif
….. …
……………………… Negatif
…………………
….. …
……………………… …………………
…… …
………………………
….. …………………
…
……………………… …………………
….. …
……………………… …………………
….. …
………………………
…….
……………………… …………………
…….. …
……………………… …………………
……………………… …
…………. …………………
……………………… …
…….
Pemeriksa

( )

Pemeriksa

( )
 DokterPengirim :.................................
Pasien :
NomorRegister :...........................
Nama :............................
Umur :............................
JenisKelamin:............................
Alamat :............................

No. JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI

1 Hemoglobin (Hb)
2 Hematokrit
3 HitungEritrosit
4 HitungTrombosit
5 HitungLekosit
6 HitungJenisLekosit
7 LajuEndapDarah
8 Masa Perdarahan
9 Masa Pembekuan

URINALISA

1 Makroskopis
- Warna
- Kejernihan
- Bau
- Volume
2 PH
3 BeratJenis
4 Protein
5 Glukosa
6 Bilirubin
7 Urobilinogen
8 Keton
9 Nitrit
10 Lekosit
11 Eritrosit
12 Sedimen

TINJA

1 Makroskopis
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Lendir
- Darah

2 Darah Samar
3 Mikroskopis
- TelurCacing
- Amuba
- Eritrosit
- Leukosit
- SisaMakanan
Pasien/ SpesimenRujukan

Spesimen
Jenis :..............
AsalBahan:..............
Tgl/jam pengambilansp :..........
Tgl/ jam pemeriksaan :...........
 Spesimen
Jenis :..............
Tglpengambilansp :
Jam pengambilansp :.......
Petugas :...........................

No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI

1 □ Darahrutin
2 □ Haemoglobin
3 □ HitungTrombosit
4 □ HitungLekosit
5 □ LajuEndapDarah
6
7 URINALISA
8 Urine rutin
Protein
Glukosa

TINJA
- TelurCacing

1
2 □ GolonganDarah
3 □ WIDAL
4 □ VDRL
5 □ HBsAg
6 □ Anti HIV