SURAT PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Palangka Raya, 10 April 2021

Nomor : Lepas
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Akademik

Kepada
Yth. Ketua Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
di –
Palangka Raya

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TURIYANI
NIM : PO.62.31.3.18.234
Jurusan : DIII GIZI
Angkatan/Semester : XIX 2018
Alamat : JL.menteng 10
Lama Cuti : Terhitung sejak ………………………… s.d ……………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan cuti akademik selama ……….. semester dengan alasan
………………………………………………………………….
Selama cuti akademik saya akan memenuhi peraturan yang berlaku, yaitu akan tetap melaksanakan
registrasi akademik.
Setelah selesai menjalani cuti akademik saya bersedia melaporkan diri kembali secara tertulis yang
diketahui dan ditandatangani oleh Orang Tua dan Dosen PA di atas materai Rp. 10000,- kepada Ketua
Jurusan Gizi. Poltekkes Kemenkes Palangka Raya serta melampirkan bukti/slip pembayaran registrasi
akademik selama cuti dan fotocopy SK cuti.
Demikian permohonan cuti akademik ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui, Pembuat permohonan,

Orang tua Mahasiswa Materai
Rp. 6000,-

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………)

Mengetahui,10 April 2021

Pembimbing Akademik

Juni Ramadhani,MPH
NIP. 198306122015031002