PERENCENAAN PROGRAM GIZI

“Membuat Kuisioner Bumil”

Disusun Oleh Kelompok 6 :

Febrianto NIM PO 6231319 248
Sisilia Martalia NIM PO 6231319 274
Melcindy Afrila NIM PO 6231319 257
Resi NIM PO 6231319 266
Jeany Shorea NIM PO 6231319 253
Tanggal Wawancara :
Kode Sample :

Identitas Responden
1. Nama : ........................................ ...............
2. Usia : ........................................ ...............
3. Pendidikan terakhir : ........................................ ...............
4. Data anggota keluarga :
Jenis Hubungan
No
NamaKeluarga Kelamin dengan Agama Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan
.
L/P keluarga
 Kuisioner Pengetahuan, Keterampilan dan Kebiasaan Makan
Bumil
No Pertanyaan Jawaban Responden
1. Berapa kali ibu makan dalam sehari ? (KM)
a. 3x makanan utama & 2x selingan atau lebih (skor 2)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
2. Jenis makanan apa yang biasa ibu konsumsi selama ibu
hamil (susunan hidangan) ? (KM)
a. Menu seimbang (skor 2)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
3. Apakah ibu biasa mengkonsumsi makanan selingan ?
(KM)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
4 Sudahkah ibu mengetahui bahan makanan sumber
tenaga ? (P)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0) (lanjut kenomor 7)
5 Jika “ya” bahan makanan apa saja yang termasuk
sumber tenaga ? (P)
a. Serelia,umbi-umbian dan hasil olahannya (skor 1)
b. Selain jawaban diatas (skor 0)
6 Berapa kali ibu mengkonsumsi bahan makanan sumber
tenaga ? (KM)
a. 1 kali (skor 0)
b. 2 kali (skor 1)
c. ≥ 3 kali (skor 2)
7 Sudahkah ibu mengetahui bahan makanan sumber
protein ? (P)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0) (lanjut kenomor 10)
8 Jika “ya” berapa kali ibu makan lauk hewani dalam
sehari (ikan, ayam, daging, telur) ? (KM)
a. 1 kali (skor 0)
b. 2 kali (skor 1)
c. ≥ 3 kali (skor 2)
9 Berapa kali ibu makan lauk nabati dalam sehari (tahu,
tempe, kacang-kacangan) ? (KM)
a. 2 kali sehari (skor 0)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
10 Apakah selama hamil ibu pernah mengkonsumsi susu?
(P)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
11 Apakah ibu mengetahui bahan makanan sumber asam
folat? (P)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0) (lanjut kenomor 12)
12 Jika “ya” berapa kali ibu makan makanan yang
bersumber dari asam folat ( Bayam, sawi hijau, alpukat,
jus jeruk, jus tomat, papaya) ? (KM)
a. 1 kali sehari (skor 0)
b. Selain jawaban diatas (skor 1)
13 Apakah ibu tahu tablet Fe itu apa ? (P)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0) (lanjut kenomor 14)
14 Jika“ya”berapa kali ibu mengkonsumsi tablet Fe
(tambah darah) dalam sehari ? ( K )
a. 1 kali ( skor 1 )
b. >2 kali (skor 2)
15 Apa fungsi tablet Fe untuk Ibu hamil ? (P)
a. yang salah (skor 0)
b. Apakah Mencegah anemia (skor 1)
16 Jawaban dalam keluarga ibu ada anggota keluarga
yang makanannya diutamakan ? (KM)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
17 Jika “ya” siapa yang lebih diutamakan dalam
pembagian makanan ? (KM)
a. Ibu hamil,balita,anak sekolah (skor 1)
b. Selain jawaban itu (skor 0)
18 Apakah ibu tahu gejala dari kurang darah ? (P)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
19 Apa penyebab dari kurang darah ? (P)
a. Kekurangan mineral Fe (skor 1)
b. Selain jawaban diatas (skor 0)
 Kesehatan diri Bumil
No Pertanyaan Jawaban Responden
1. Berapa kali Ibu mandi dalam sehari ? (K)
a. 1 kali dan > 2 kali sehari (skor 1)
b. 2 kali sehari (skor 2)
2. Apakah ketika Ibu mandi menggunakan sabun mandi?
(K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
3. Apakah Ibu menggosok gigi setiap hari ? (K)
a. Ya ( skor 1)
b. Tidak (skor 0)
4. Jika “Ya” Apakah saat menggosok gigi selalu
menggunakan pasta gigi ? (K)
a. Ya (skor 2)
b. Tidak (skor 1)
5. Berapa kali ibu menggosok gigi setiap hari? (K)
a. 1 kali sehari (skor 1)
b. > 2 kali sehari (skor 2)
6. Berapa kali kuku Ibu di potong dalamseminggu ? (K)
a. 1 kali dalam seminggu (skor 1)
b. ≥ 2 kali (skor 2)
7. Mengapa kita harus memotong kuku ? (P)
a. Agar terhindar dari penyakit (skor 1)
b. Jawaban yang salah (skor 0)
8. Apakah Ibu selalu mencuci tangan sebelum makan? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak ( skor 0 )
9. Jika “Ya”apakah selalu menggunakan sabun?(K)
a. Ya (skor 2)
b. Tidak (skor 1)
10. Apakah telinga ibu rutin dibersihkan? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0) (lanjut kenomor 20)
11. Jika ”Ya” Berapa kali Ibu bersihkan dalam seminggu ?
(K)
a. 1 kali (skor 0)
b. > 1 kali (skor 1)
 Kuesioner Kesling bumil
No Pertanyaan Jawaban Responden
1. Berapa kali lantai rumah bapak/ibu disapu dalam
sehari ? (K)
a. 1 kali sehari (skor 1)
b. Lebih dari 1 kali sehari (skor 2)
2. Sudah adakah jendela di rumah bapak/ibu? (K)
a. Ada (skor 1)
b. Tidak ada (skor 0)
3. Apakah jendela dibuka setiap hari ? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
4. Mengapa jendela harus dibuka setiap hari ? (P)
a. Supaya mendapat udara segar (skor 1)
b. Jawaban yang salah (skor 0)

5. Sudah adakah ventilasi di rumah bapak/ibu (cahaya

matahari dapatmasuk kedalam rumah) ? (K)
a. Ada (skor 1)
b. Tidak ada (skor 0)
6. Dari manakah sumber air yang keluarga bapak/ ibu
gunakan untuk mandi dan cuci ? (K)
a. Sungai, empang (skor 0)
b. Air hujan, sumur terbuka, mata air terbuka (skor 1)
c. Sumur, pompa air, PDAM (skor 2)
7. Sudahkah keluarga Bapak/Ibu mempunyai bak mandi ?
(K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak(skor 0)
8. Jika Ya, berapa kali menguras bak mandi ? (K)
a. < 1 kali seminggu (skor 0)
b. ≥ 1 kali seminggu (skor 1)
9. Sudah ada kah tempat penampungan air bersih? (K)
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
10. Berapa kali menguras penampungan air bersih ? (K)
a. < 1 kali seminggu (skor 0)
≥ 1 kali seminggu ( skor 1 )
11. Sudah tersedia kah tempat pembuangan sampah di
rumah Bapak/Ibu ? (K)
a. Ya (skor 1)
Tidak (skor 0) (lanjut kenomor 19)
 12. Jika Ya, apa jenis tempat pembuangan sampah
tersebut ? (K)
a. Tempat sampah terbuka (skor 0)
b. Tempat sampah tertutup (skor 1)
13. Mengapa harus tersedia tempat pembuangan sampah ?
(P)
a. Agar tidak mencemari lingkungan (skor 1)
b. Selain jawaban diatas (skor 0)
14. Bagaimana pengelolaan sampah yang dihasilkan ? (K)
a. Di bakar, dikubur, dibuang ke TPS (skor 1)
b. Dibuang di kali (skor 0)
15. Apakah keluarga Bapak/Ibu memiliki WC? (K)
a.Ya ( skor 2)
b.tidak ( skor 1 )

16. Dimanakah tempat keluarga ibu buang air besar ? ( K )

a. a. Di WC (skor 1)
b. Selain jawaban di atas (skor 0)

Jumlah skor yang tertinggi

Kebersihan =
Keterampilan =
Pengetahuan =
 Kuesioner Sosial Budaya Bumil
No Pertanyaan Jawaban Responden
1. Kepercayaan minum air es nanti bayinya besar
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
2. Kepercayaan air kelapa memperlancar persalinan
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
3. Kepercayaan makan udang nanti bayi tidak lancar lahir
dan hanya mju mundur
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
4. Kepercayaan jangan makan kepeting agar anak tidak
hiperaktif
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
5. Kepercayaan tidak boleh makan ikan
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
6. Kepercayaan supaya proses melahirkan lebih cepat,
mengkonsumsi banyak makanan pedas
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
7. Kepercayaan harus rajin minum minyak kelapa supaya
melahirkannya lancar
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
8. Kepercayaan sedang hamil tidak boleh mengkonsumsi
terlalu banyak daging
a. Ya (skor 0)
b. Tidak (skor 1)
 Kuesioner Tindakan Ibu Tentang Kehamilan dan Persalinan
No Pertanyaan Jawaban Responden
1. Sudah pernahkah Ibu mengikuti penyuluhan tentang
kehamilan?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
2. Sudah pernahkah ibu berkonsultasi dengan tenaga
kesehatan tentang kehamilan ibu?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
3. Sudahkah ibu mengetahui bagaimana posisi tidur yang
baik saat sedang hamil?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
4. Sudah pernahkah ibu kontrol kehamilan ibu?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
5. Pada saat kontrol kehamilan apakah ibu didampingi
suami dan keluarga?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
6. Sudah pernahkah ibu berkonsultasi dengan tenaga
kesehatan tentang perslinan?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
7. Saat ibu sudah dekat bersalin apa ibu sudah melakukan
persiapan persalinan
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
8. Sudahkah ibu menjaga kesehatan sebelum melakukan
persalinan pada saat hamil?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
9. Sudah pernah kah ibu mendengar tentang pentingnya
persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
 Kuisioner Ekonomi Keluarga Bumil
NO PERTANYAAN JAWABAN RESPONDEN
.
1. Apa jenjang Pendidikan terakhir yang ibu tempuh ?
a. S1 (Skor 3)
b. SMP/SMA (Skor 2)
c. SD (Skor 1)
d. Tidak sekolah (Skor 0)
2. Apa pekerjaan utama ibu?
a. Pegawai Negeri Sipil, Karyawan, Perusahaan
Negara, Bank Pemerintah (Skor 3)
b. Wirausaha (Skor 2)
c. Pensiunan, buruh, petani, karyawan (Skor 1)
d. Tidak tetap atau tidak tentu (Skor 0)
3. Apa pekerjaan tambahan ibu saat ini?
a. Pedagang (Skor 3)
b. Buruh (Skor 2)
c. Petani (Skor 1)
d. Tidak Ada (Skor 0)
4. Berapa penghasilan pokok ibu setiap bulan ?
a. Lebih dari Rp. 3.500.000,- (Skor 3)
b. Rp. 2.500.000,- sampai Rp. 3.500.000,- (Skor 2)
c. Rp. 1.500.000,- sampai Rp. 2.500.000,- (Skor 1)
d. Kurang dari Rp. 1.500.000,- (Skor 0)
5. Bagaimana status rumah tempat tinggal ibu?
a. Milik sendiri (Skor 3)
b. Dalam ansuran (Skor 2)
c. Menyewa (Skor 1)
d. Menumpang (Skor 0)

6. Apa semua kebutuhan ibu terpenuhi dengan pendapatan

yang diperoleh?
a. Terpenuhi (Skor 3)
b. Cukup (Skor 2)
c. Sangat kurang (Skor 1)
d. Tidak terpenuhi (Skor 0)