FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIKLAT dan atau UJI Kompetensi POP / POM / POU

Diisi oleh Bagian HRD
Didaftar oleh (nama) : ___________________________________________________
HERMANTO
Nama Perusahaan : ___________________________________________________
PT. KALTIM BATUMANUNGGAL
E-mail : ___________________________________________________
herman.kbm28@gmail.com
Nomor Telepon : ___________________________________________________
081346318095
Jabatan : ___________________________________________________
HRD
Alamat : ___________________________________________________
JL. IMAM BONJOL NO.17B, SAMARINDA
Tanggal Diklat : ___________________________________________________
14-17 DESEMBER 2021
Program yang akan diikuti : Diklat dan Uji Kompetensi POP V POM
(Centang yang Sesuai) Uji Kompetensi POU

Data Peserta
Jml
No Nama Calon Peserta Jabatan Pendidikan Masa Kerja
Bawahan
1 PANJI RIRAT S.P. ENVIRONMENT SMK 13 TAHUN 15
2
SUPRATMAN PJS/KTT SMA 13 TAHUN 130
3
4
5
6
7
8
9
10

Penanggung jawab :

HERMANTO
Nama : _______________________Tanda 11 12 2021
Tangan : _____________________ Tgl :___/____/_______

Pembayaran dilakukan sebelum Jadwal Diklat dilaksanakan

Pembayaran dapat ditransfer ke :

Transfer Via Bank Syariah Indonesia
An. PT. Prosyd Traicon Utama
No. Rek. 7107861078

Formulir yang sudah diisi dikirim ke : irsyad@prosyd.co.id

Berau : Balikpapan
Ruko Perumahan Berau Indah No. 9 Ruko Perumahan Pelangi B-Point Blok C – 2
Jln. Durian 3 Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau, Kaltim Jln. Syarifuddin Yoes, Kec. Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan, Kaltim
Telp : (0554) 2021244 Telp : (0542) 8510529
Email : Berau.office@prosyd.co.id - www.prosyd.co.id Email : Balikpapan.office@prosyd.co.id - www.prosyd.co.id