Nama : Zhafirah Nur Amalina

Tingkat : 1B

NIM : P17410213107

1. Analisa Dokumen Rekam Medis Penyakit Hepar

Subjektif : Keluhan utama : Tidak bisa kentut

 Tidak bisa buang air besar dan kentut sejak tadi malam sebelum
MRS. terakhir buang air besar pagi hari dengan kualitas biasa
(seperti BAB normal selama ini). Pasien terakhir kali makan
siang hari sejak tidak bisa buang air besar dan flatus
 Pasien merasa perutnya semakin membesar dan terasa kembung
dan tegang.
 Nyeri seperti dililit/ dipluntir yang muncul hilang-timbul
 Pasien mengeluh adanya benjolan di umbilicus dan scrotalis.
Benjolan sudah muncul sekitar 1 tahun yang lalu. Benjolan
mula-mula kecil kemudian membesar secara progresif. Benjolan
di umbilicus hilang timbul dan sejak semalam benjolan tersebut
tidak masuk kembali
 Pasien mempunyai Riwayat pernah mengkonsumsi alcohol
secara rutin saat masih muda, sejak 20 tahun yang lalu sudah
dihentikan.
 Tidak mempunyai keluhan pada buang air kecilnya
Objektif : Pemeriksaan - Tanda vital
fisik Tensi = 110/80 mmHg
Nadi = 88x/menit
Respiratory rate = 32x/menit

- Kepala dan leher

JVP
- Abdomen
BU (+)
Shifting dullnes (+)
- Thorax

Pemeriksaan - Pemeriksaan darah lengkap

penunjang Hemoglobin = 10,6
Leukosit = 7400
Ht =
Trombosit = 246.000

- Pemeriksaan kadar darah

Gula darah acak = 120
Ur (ureum) = 39,3
Cr (creatin) = 1,30
OT (Oxaleocetic Transminase) = 21
 PT (Pyruvic Transminase)= 13
Albumin= 3,66

- Pemeriksaan elektrolit
Na = 141
K = 4,33
Cl = 107

Assasement : 1. Chronic liver disease

1.1 liver sirosis ( K74.6 )
2. heart failure ( I50.0 )
3. hypertension ( I10.0 )
4. hernia umbilical ( K42.9 )
5. Hernia inguinal ( K406.9 )
Planning : Rencana USG – liver cirrhocis ( 88.76 )
diagnose Melakukan USG abdomen
Rencana Perbaikan , dalam pengawas
terapi an , pasien dipulangkan
 2. Analisa Dokumen Rekam Medis Penyakit Kantung Empedu

Subjektif : Keluhan utama : Kuning sejak usia 5 hari

 Kuning 5 hari sejak lahir, sempat mereda. Kemudian menetap
sampai sekarang usia 1 ½ bulan. Telah berobat ke bidan. Kuning
tidak mereda, kemudian berobat ke dokter anak, dirujuk ke
RSSA
 Riwayat lahir BBL 3,1 kg
 Riwayat keluarga dengan penyakit hati (-)
 Riwayat ibu minum jamu (+) dibuat sendiri selama hamil
 Riwayat ibu hamil dengan sakit (-)
 BAB pucat (+)
Objektif : Pemeriksaan - Tanda vital
fisik Nadi = 120x/menit
Respiratory rate = 36x/menit

- Kepala dan leher

Kulit wajah tampak kuning

- Abdomen
Dilatasi vena (+)
BU (+) normal
Pot belly

- Thorax
Simetris
Retraksi (-)

- Extremitas

Pemeriksaan - Pemeriksaan darah lengkap

penunjang Hemoglobin = 18,8
Leukosit = 11.570
Ht = 31
Trombosit = 44800

- Pemeriksaan kadar darah

Gula darah acak = 79

SGOT/ SGPT = 228/

Assasement : 1. Kolestasis ec. neonatal hepatitis

2. Rhinitis akut
3. Peritonitis ( K65.0 )
4. Appendicitis akut( K35.0 )
Planning : Rencana USG abdomen 2 fase
diagnose SGOT/ SGPT
Screen TORCH
Tindakan Rencana Vitamin A 1x5000 mg
Operasi terapi Vitamin D 1x0,5 mg
Vitamin E 1x100 mg
Vitamin K
Diet ASI
 3. Analisa Dokumen Rekam Medis Penyakit Peritonium

Subjektif : Keluhan utama : Nyeri perut

Datang dengan keluhan nyeri perut seluruhnya, terus menerus
Riwayat diare 1 hari SMRS, mual muntah

Objektif : Pemeriksaan - Tanda vital

fisik Tensi = 110/80 mmHg
Nadi = 92x/menit
Respiratory rate = 20x/menit

- Kepala dan leher

dbn (dalam batas normal)
- Abdomen
Distended
Soefl
BU (+)
Nyeri tekan (+)
Luka operasi (+)
- Thorax
dbn (dalam batas normal)
- Extremitas
dbn (dalam batas normal)
Pemeriksaan - Pemeriksaan darah lengkap
penunjang Hemoglobin = 10,4
Leukosit = 13.800
Ht =30,4
Trombosit = 279.000

- Pemeriksaan kadar darah

Gula darah acak = 105
Ur (ureum) = 19,4
Cr (creatin) = 1,23
OT (Oxaleocetic Transminase) = 23
PT (Pyruvic Transminase)= 14

- Pemeriksaan elektrolit
Na = 134
K = 3,41
Cl = 100

Assasement : 1. Kolestasis cc Neonatal hepatitis ( K80.1 )

2. Rhinitis akut ( J00 )
3. ISK (N39.0)
Planning : Rencana Pemberian ASI
 diagnose Terapi obat kolaborasi dokter :

Vit A : 1 x 5000mg

Vit D : 1 x 0,5 mg

Vit E : 1 x 100 mg

Vit K : 1 x 2,5 mg
Kolaborasi Rencana Pulang paksa
terapi obat terapi
sesuai dengan
anjuran
dokter