FORMAT

Asuhan Keperawatan Pada Ny.M Dengan Gangguan Sistem Respirasi

Di ..................

Nama Mahasiswa :Dena padilasari

Tanda Tangan : .....................................
Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2021
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2021
No Medical Record : 123456789
I. BIODATA
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama klien : Ny.M
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :SD
Agama :Islam
Pekerjaan :Buruh cuci
Suku Bangsa :Jawa/indonesia
Status Perkawinan :Menikah
Golongan Darah :
Diagnosa Medis : TB.Paru
Alamat :Kab.Indramayu
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : N.y.I
Umur :30 Tahun
Agama :Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :Pedagang
Alamat : Kab.indramayu
Hubungan keluarga : Anak
 RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Keluhan Utama
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan batuk di sertai dahak sejak 2
minggu yang lalu,demam dan tidak napsu makan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Paliatif  Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit dengan
gejala serupa,akan tetapi suaminya sebelum meninggal menderita
penyakit yang sama seperti dirinya yaitu batuk batuk dan sedang
mendapatkan terapi pengobatan selama 6 bulan
Qualitatif  batuk berdahak sejak 2 minggu
Region  paru paru
Scale/Severity  tidak terkaji
Time  pada waktu malam
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah sakit
 Pernah menderita penyakit infeksi/menular, apabila ya tanyakan
jenisnya, pernah di rawat di RS tidak, apabila ya (dimana, kapan
waktunya dan berapa lama dirawatnya)
 Menggunakan : tembakau (merokok) ..... tidak .... berhenti ...... ya ....
½ bungkus/hari .... > 2 bungkung
 Riwayat alergi ( ya/ tidak apabila ya jelaskan jenis alergi dan
pengobatannya,
 Operasi, apabila klien menjalani operasi perlu dikaji tentang waktu
operasi, jenis operasi, kesimpulan akhir setelah operasinya

II. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit keturunan,
kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit menular akibat kontak
langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga).
III. STRUKTUR KELUARGA
1. Genogram (3 generasi)
Keterangan :
: perempuan
: laki – laki
: abortus
: perempuan meninggal
: laki – laki meninggal

: tinggal serumah
: cerai
: pasien
: garis hubungan keluarga

Bila klien adalah seorang kakek/nenek maka genogram dibuat dua

generasi ke bawah, bila klien adalah anak – anak maka genogram bisa
dibuat generasi ke atas. Bila pasien bapak/ibu dapat juga dibuat 1 generasi
ke atas dan 1 generasi ke bawah.

IV. RIWAYAT IMUNISASI

(khusus untuk di ruang perawatan anak)

V. RIWAYAT SOSIAL
(keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbunya penyakit seperti : 1)
sumber penularan, 2) adanya polusi udara, 3) pencemaran lingkungan
lainnya, 4) perubahan iklim, 5) situasi dan kondisi lingkungan yang
meningkatkan trauma ( dipilih sesuai dengan penyakit yang diderita klien)
VI. DATA BIOLOGIS
Pola fungsi kesehatan kehidupan sehari – hari (ADL)
Pola Kehidupan Sehari -
No Saat sehat Saat sakit
hari
1 Pola Nutrisi
a. Makan
1) Jenis - Nasi, bubur, sayur, lauk
– pauk, buah – buahan
2) Frekuensi - < 2 x/hari, 2 – 4x/hari, >
4 x/hari
3) Porsi - < 1 porsi (sebutkan), 1 -
2 porsi, > 2 porsi
4) Total konsumsi - 2000 kkal/hari
5) Pantangan - Ada/tidak ada
6) Keluhan - Nafsu makan : normal,
meningkat, menurun,
mual, muntah, dll
- Kesulitan menelan :
ya/tidak
b. Minum
1) Jenis - Air putih, air teh, air
po susu, air kopi, dll
2) Frekuensi - < 3 x/hari, 3 -7 x/hari,
>10x/hari
3) Porsi
- <100 ml, 100 - 200 ml,
200 – 300ml, > 300 ml
4) Pantangan
- Ada/tidak (tuliskan)
5) Keluhan
- Ya/tidak (tuliskan)

2. Pola Eliminasi
a. Urin (BAAK)
1) Frekuensi - < 1 – 2 x/hari, 2 – 3
2) Jumlah x/hari
3) Warna - 3x/hari (sebutkan)
- Putih, jernih, kuning
4) Bau jernih, merah, coklat
5) Perasaan setelah - Amoniak
BAK - Lega, nyeri, tidak puas
6) Total produksi urin
7) Keluhan - ± 250 cc sekali BAK
 - Nyeri, susah BAK, tidak
bisa BAK
- Nokturi, hematuri,
retensi
- Inkontinensia : ya/tidak
(siang/malam)
b. Alvi (BAB)
- Penggunaan bantuan
1) Frekuensi
kateter : ya/tidak.

2) Warna
- < 3 x/hari, 3 – 7 x/hari, >
3) Konsistensi 7x/hari
4) Bau - Kuning, merah, coklat,
5) Keluhan hitam
- Lembek, padat,
encer/cair
- Khas, busuk
- Ya/tidak (sebutkan)

3. Pola Istirahat dan Tidur :

a. Tidur siang
1) Lamanya
- < 1 jam/hari, 1-2
2) Kualitas jam/hari, > 2 jam/hari
- Nyenyak, kurang
nyenyak, tidak nyenyak,
3) Kebiasaan sebelum sering terbangun
tidur dan saat tidur - Ada/tidak (tuliskan)
(pengantar tidur)
4) Perasaan waktu
bangun tidur
5) Keluhan - Ada/tidak (tuliskan)

- Insomnia : ya/tidak
b. Tidur malam - Samnobolisme : ya/tidak
1) Lamanya

2) Kualitas - < 5 jam/hari, 5 – 7

jam/hari, > 7 jam/hari
3) Kebiasaan sebelum - Nyenyak, kurang
 tidur dan saat tidur nyenyak, tidak nyenyak
(pengantar tidur) - Ada/tidak (tuliskan)
4) Perasaan waktu
bangun
5) Keluhan

- Insomnia : ya/tidak
- Samnobolisme : ya/tidak

4 Pola aktivitas dan

kebersihan diri
a. Personal hygiene
1) Mandi
a. Frekuensi - 1 x/hari, 2 x/hari, > 2
x/hari
b. Sarana mandi - Memakai sabun, tidak
memakai sabun, air
bersih, air sungai, dll
2) Gosok gigi
a. Frekuensi - 1 x/hari, 2 x/hari, > 2
x/hari
b. Sarana gosok - Memakai pasta, tidak
gigi memakai pasta, memakai
sikat gigi
3) Keramas
a. Frekuensi - 1 x/minggi,
2-3x/minggu, >
b. Sarana keramas 3x/minggu
- Memakai sampo, tidak
4) Kuku memakai sampo
a. Keadaan kuku
- Kotor, bersih, pendek,
b. Frekuensi panjang
potong kuku - 1 x/minggu, 2x/minggu,
5) Berhias > 2x/minggu
6) Keluhan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Kesehatan
 a. Keadaan umum : lemah
b. Penampilan : kotor
c. Kesadaran : compos mentis
GCS : E : M: V:
d. Orientasi : baik
e. Vital sign :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 102 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 38,1 0c
f. Berat badan sebelum sakit : 65 Kg
g. Berat badan saat sakit : 59Kg

2. Sistem pernapasan
 Inspeksi  tipe pernapasan penggunaan otot bantu pernapasan
 bentuk dada normal, bentuk tulang belakang (normal, kifosis,
lordosis, skoliosis), warna kulit, pergerakan dada simetris,
pernapasan cuping hidung :tidak ada, gerakan dada, frekuensi,
irama napas (ireguler), kedalaman napas (dangkal/dalam)
 Palpasi
nyeri tekan dada : ada/tidak ada, taktil premitus, pembengkakan
dada)
 Perkusi
Perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi dan vibrasi yang
dihasilkan. Normal : resonan, dulness, timpani, Abnormal : tiadak
ada/hiperresonan, flatnes) tidak terkaji

 Auskultasi
Terdengar suara ronchi basah
Lobus kanan dan kiri atas, lobus kanan dan kiri bawah, suara
napas normal : bronchial, bronkhovesikular, vesicular, abnormal :
 tidak ada wheezing, ronchi, crackles, friction rub. Jenis napas :
eupnea/normal/tachipnea, bradipnea. Saturasi O2: %

3. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva (anemis), sclera (anikterik), mukosa bibir (tdk terkaji
(basah, kering, lembab), sianosis (tidak ada), irama jantung (ireguler),
bunyi jantung normal, bunyi jantung tambahan : (lup dup), cappilary
refill time (< 3 detik,), kekuatan nadi : (lemah), kedalaman nadi,
jugularis venous pressure, akral : hangat, panas, dingin kering, dingin
basah. Tdk terkaji

4. Sistem persyarafan
Fungsi penciuman : (baik/tidak baik), bentuk : normal/tidak, fungsi
penglihatan (baik/tidak baik), refleks pupil : cepat/lambat, pupil :
isokor/anisokor dan lain – lain, gerakan bola mata atas dan bawah :
baik/tidak baik, refleks menguyah : baik/tidak baik, wajah klien :
simetris/asimetris, fungsi pendengaran : baik/tidak baik, fungsi
menelan : baik/tidak ada, Lidah : simetris/asimetris, fungsi pengecapan
: baik/tidak baik, orientasi tempat, waktu dan orang : baik/tidak baik,
kaku kuduk : baik/tidak baik, refleks pattela : baik/tidak baik.

5. Sistem penglihatan
Kesimetrisan bola mata : simetris, sclera mata : ikterik/anikterik,
pupil : refleks cahaya pada pupil, ukuran pupil, refleks lapang pandang,
pembengkakan mata ada/tidak ada,tidak edema palpebra

6. Sistem pendengaran
Bentuk telinga kiri dan kanan : simetris/asimetris, fungsi pendengaran
: baik/tidak baik, pembengkakan telinga (ada/tidak ada), tes
pendengaran : rinne, weber dan swabach), kebersihan telingan, nyeri
 tekan tulang mastoid : ada/tidak ada, sekret pada telinga : ada/tidak
ada.

7. Sistem perkemihan dan genitalia

Genitalia : normal/abnormal, kebersihan : baik/tidak baik,
pembengkakan ginjal : (ada/tidak ada), distensi kandung kemih :
ada/tidak ada, terpasang kateter : ya/tidak, berapa cc urine, ukuran
kateter, keluhan BAK : ya/tidak

8. Sistem pencernaan
Inspeksi : mulut tdk terkaji(bersih, kotor, berbau), bentuk bibir :
simetris, mukosa bibir :tdk terkaji lembab, kering, stomatitis, lidah :
bersih/kotor, caries gigi :ada, tonsilitis : /tidak, refleks menguyah : tidak
baik, refleks menelan : tidak baik, nyeri menelan : tidak ada.
Inspeksi : bentuk abdomen : simetris,
Auskultasi : bising usus : ada, bising usus 11 x/menit,
Palpasi : kuadran 1 – 4, pembengkakan : ada/tidak ada,
nyeri tekan : tidak ada, nyeri lepas : ada/tidak ada, turgor kulit :
baik/tidak baik, asites : ada/tidak ada, pembesaran hepar : ada/tidak
ada,
Perkusi : kuadran 1 – 4, dullness, tympani, hipertympani.

9. Sistem muskuloskeletal
-ekstermitas atas dan bawah lemah: tidak ada edema
- terpasang infus : ada (Rl 21 TPM)
Ekstremitas atas : warna kulit : ikterus, sianosis, hiperpigmentasi,
kemerahan, pucat. Bentuk : simetris/asimetris, edema : pitting edema,
derajat kedalaman ± 1 – 4 mm atau non pitting edema), kekuatan otot
kiri dan kanan (0 – 5), keutuhan jari – jari, fraktur : ada/tidak ada,
tonus otot : baik/tidak baik, refleks bisep dan trisep, terpasang infuse :
ada/tidak ada (jenis cairan)
 Ekstremitas bawah : bentuk : simetris/asimetris, edema : pitting edema
atau non pitting edema, kekuatan otot kiri dan kanan (0 – 5), keutuhan
jari – jari, fraktur : ada/tidak ada, tonus otot : baik/tidak baik, refleks
babynski dan pattela.

10. Sistem endokrin

Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak ada, pembengkakan kelenjar
getah bening : ada/tidak ada, tremor ektremitas, keringatan telapak
tangan berlebihan : ada/tidak ada, penonjolan mata : ada/tidak ada.

11. Sistem integumen

Warna kulit : putih, sawo matang, kuning, hitam. Turgor kulit :
baik/tidak baik. Kelembaban kulit : lembabn kering, hangat, dingin.
Kelainan kulit : ada/tidak ada, apabila ada sebutkan. Keadaan kulit :
bersih/kotor. Edema : ada/tidak ada. Rambut : bersih.kotor.

VIII. DATA PSIKOLOGIS

1. Pola kognisi dan persepsi sensori
a. Status mental : sadar, afasia
b. Orientasi : bingung, tidak ada respon
c. Keadaan emosional : apatis/mudah marah/sedih/menangis/murung/dll
d. Bicara : normal, gagap, afasia, blocking
e. Bahasa yang digunakan : jawa, sunda, indoneisa, dll
f. Kemampuan membaca : bisa/tidak bisa. Mengartikan : bisa/tidak bisa
g. Kemampua interaksi : sesuai/tidak sesuai, sebutkan
h. Pengetahuan tentang penyakitnya : mengerti, kurang mengerti, tidak
mengerti
i. Respon klien terhadap penyakitnya : menerima/tidak menerima
2. Pola konsep diri
(diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan
yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri)
 a. Gambaran diri
Sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar.
Contoh : saya malu dengan luka ini (verbal), selalu menutupi bagian
tubuh yang terluka (non verbal)
b. Ideal diri
Persepsi individu tentang bagaimana ia harus berperilaku berdasarkan
standar, aspirasi, tujuan atau personal tertentu. Contoh : sya ingin
menjadi ibu/istri yang baik tapi dengan luka ini apa mungkin saya
melakukan tugas dengan baik
c. Harga diri
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa
seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri. Contoh : saya merasa
sudah melakukan yang terbaik untuk keluarga, tapi saya merasa apa
yang saya lakukan sia – sia, apalagi kondisi saya sekarang penuh luka,
saya merasa tidak berdaya.
d. Peran diri
Sikap dan perilaku, nilai serta tujuan yang diharapkan diri seseorang
berdasarkan posisi di masyarakat. Contoh : saya sudah satu minggu di
rumah sakit, saya tidak bisa jualan bakso keliling. Bagaimana makan
harian anak dan istri saya.
e. Identitas diri
Kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dari
penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri
sebagai suatu kesatuan yang utuh. Contoh : saya menyadari bahwa apa
yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama dengan rencana
Tuhan, tetapi apapun yang terjadi saya harus menjadi ibu yang baik
buat anak – anak saya.

3. Pola peran – berhubungan

(diisi dengan berhubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat
pada umumnya, perawat dan tim kesehatan yang lain, termasuk juga pola
 komunikasi yang digunakan klien dalam berhubungan dengan orang lain,
orang yang paling dekat dengan klien, status perkawinan, pekerjaan
kualitas bekerja : sebulan/berhenti/tidak bekerja, sistem dukungan :
pasangan/tetangga/teman/lainnya/keluarga.

4. Pola seksual dan seksualitas

(pada anak usia 0 – 12 tahun diisi sesuai dengan tugas perkembangan
psikoseksual. Pada usia remaja-dewasa-lansia dikaji berdasarkan jenis
kelaaminnya (wanita : menarche, menstruasi, keluhan utama menstruasi,
penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama, keluhan, hubungan seksual,
keluhan selama seksual). Laki – laki (sirkumsisi, mimpi basah,
penggunaan alat kontrasepsi, orientasi seksual, hubungan seksual, keluhan
dalam hubungan seksual).

5. Pola mekanisme koping

(Mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika menghadapi
masalah/konflik/stress/kecemasan). Bagaimana klien mengambil
keputusan (sendiri/dibantu. Masalah utama selama masuk rumah sakit
(keuangan, perawatan diri, lainnya.

6. Pola nilai kepercayaan

Nilai – nilai dan keyakinan klien terhadap sesuatu dan menjadi sugesti
yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien, dan berdampak
pada kesehatan klien dan praktik ibadah yang dijalankan klien sebelum
sakit sampai saat sakit, keyakinan terhadap agama (baik/tidak baik),
ketaatan dalam beribadah (baik/tidak baik), keyakinan terhadap penyakit
(baik/tidak baik), motivasi untuk kesembuhan (tinggi/kurang)

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

N Jenis Tanggal Hasil Nilai Normal Interpretasi
O Pemeriksaan
 hemoglobin 10.7gr -Pria:13-18
hematokrit L31 g/dl,wanita11.5-
leokosit 14.5 16.5 g/dl,wanita
eritrosit 4.1 hamil 11-165
mcu 75 g/dl, anak: 12-
mch 26 34 g/dl
mcHc 35g/dl

Radiologi

X. INFORMASI TAMBAHAN
Terapi yang diberikan (pengobatan)
Cara Ket
NO Nama Obat Dosis Waktu
Pemberian
1 Infus Rl 2L/mnt
2 oksigen 2L/mnt
3 etambutol 1x1gr
4. Isoniasid 1x1gr
5. Pirasimad 1x1gr
6. Diet TKTP

XI. ANALISA DATA

Tanggal, Data Senjang Penyebab / Masalah Tanda
Jam (DS dan DO) Etiologi Keperawatan Tangan
(NANDA/SDKI dan Nama
) jelas
31 mei DS:pasiesn Sekresi Ketidak
2021 mengatakan yang efektitifan
sesak napas tertahan bersihan jalan
-pasien napas(00031)
mengatakan
batuk disertai
dahak
 DO:-RR
28x/mnt
-paru terdengar
bunyi ronchi
basah
Aktivitas
hipertermia
DS: pasien berlebih
(00007)
mengatakan
demam kalau
malam merasa
dingin sampai
menggigil
DO:- suhu
38,idrjt C NADI
102x/mnt
-pasien tampak
lemah
-wajah pucat
-tidur
Asupan diet
3-4jam/hari
kurang
DS: klien
mengatakan
tidak napsu
makan
DO: bb sebelum
sakit:65kg
Bb saat
sakit:50kg
Diet tkp

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

(Minimal 3 Diagnosa)
No Diagnosa Tanggal Tanda Tanggal Tanda tangan dan
Keperawatan Ditemukan tangan terpecah nama jelas
(NANDA dan nama kan
 jelas
1 DS:Pasien
mengatakan
demam kalau
malam merasa
dingin sampai
menggigil
DO:
suhu38,1ºC,
Nadi102x/mnt,
pasien tampak
lemah,wajah
pucat,tidur 3-
4jam/hari
2 DS:-Pasien
mengatakan
sesak nafas
-pasien
mengatakan
batuk disertai
dahak
DO:-RR=28x/
mnt
-paru
terdengar
bunyi ronchi
basah
3 DS: klien
mengatakan
tidak nafsu
makan
DO: -bb
sebelum sakit
65kg
-bb saat sakit
59kg
-diet TKTP

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

 Perencanaan
No. Diagnosa Tanda
Tanggal, Rencana
Keperawata Tujuan Tangan dan
Jam Tindakan Rasional
n (NOC) Nama Jelas
(NIC)

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TTD
Tangga TTD dan
Tanggal, Implementasi dan
No. Diagnosa Kep. , Evaluasi Nama
waktu Kep Nama
Waktu Jelas
Jelas
1.latihan batuk efektif 31 mei Tindakan: S : pasien
2021 1. mengatakan
09.00wib mengidentifikasi pola nafas
kemampuan membaik
Respon:
mengetahui O : pola
kemampuan pernapasan
dalam melakukan pasien
latihan batuk RR:24x/mnt
efektif
A : masalah
Tindakan: pasien nafas
2. teratasi
09.30wib
membuang sekret
pada tempat P : hentikan
sputum intervensi
Respon:
pemeriksaan
dahak untuk
mendeteksi
adanya bakteri
 penyebab inspeksi
saluran pernafasan
10.00wib
Tindakan:
3.menjelaskan
prosedur dan
tujuan batuk
efektif
Respon: melatih
alat pernapasan
bertujuan agar
bisa melakukan
fungsinya dengan
Gangguan sirkulasi baik
spontan S :pasien
Tindakan: 1. mengatakan
Memonitor suhu sudah tidak
tubuh menggigil
2. melakukan O: suhu tubuh
pendinginan pasien 36º C
eksternal A: masalah suu
3. menganjurkan tubuh teratasi
tirah baring P : hentikan
intervensi
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan TTD dan
Kep Waktu Nama Jelas
Sekresi yang 31mei2021 S : pasien mengatakan pola
tertahan 09.00wib nafas membaik

O : pola pernapasan pasien

RR:24x/mnt

A : masalah pasien nafas

teratasi

P : masalah pasien teratasi

sebagian

I : Tindakan dan Respon

1.mengidentifikasi kemampuan
mengetahui kemampuan dalam
melakukan latihan batuk
efektif
2. membuang sekret pada
tempat sputum
Pemeriksaan dahak untuk
mendeteksi adanya bakteri
penyebab inspeksi saluran
pernafasan

E :-
S : pasien mengatakan sesak
nafas
O: RR 28x/mnt,paru
terdengar bunyi ronchi basah
A: masalah keperawatan
pasien teratasi
P: hentikan intervensi

R:-