Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IJIN ANAK KULIAH KE KAMPUS

Saya sebagai orang tua/wali yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Sang Putu Adil

Tempat/Tanggal Lahir : Galiran/ 18 Juli 1968

Umur : 54 tahun

Pekerjaan : Peternak

Alamat : Br. Galiran, Tembuku, Bangli

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami

Nama : Sang Made Krisna Swantika

NIM : 2103511021

Prodi/Strata Pendidikan : Peternakan/S1

Untuk mengikuti perkuliahan secara luring/offline pada semester genap 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangli, 24 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

(Ir. Sang Putu Adil)

Anda mungkin juga menyukai