Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IJIN ANAK KULIAH KE KAMPUS

Saya sebagai orang tua/wali yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ni Nengah Yati Pratiwi

Tempat/Tanggal Lahir : Tabanan, 29 Oktober 1977

Umur : 44 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Br. Beng Kelod, Tunjuk, Tabanan, Bali

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami

Nama : Pande Bagus Pramudya Ananta Wijaya

NIM : 2103511113

Prodi/Strata Pendidikan : Peternakan/S1

Untuk mengikuti perkuliahan secara luring/off line pada semester genap 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, 24 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

(Ni Nengah Yati Pratiwi)

Anda mungkin juga menyukai