Nama Mahasiswa :

NIM :

A. IdentitasPasien
Nama Pasien (Initial) :
Umur :
JenisKelamin :
Tanggal/Jam MRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
DiagnosaMedis :

B. Pengkajian
1. KeadaanUmum:
2. Triase
Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 4 Prioritas 5
Alasan (kondisi pada saatmasuk):

3. KeluhanUtama :

Riwayat Keluhan Utama (KajiMekanisme Trauma Jika Pasien Trauma):

4. Riwayat PenyakitTerdahulu:

5. Survey Primer
a. Airwaydan Control Cervikal
Paten Suara Napas:
Tidakpaten  Normal
 Benda asing  Stridor
 Sputum  Snoring
Cairan/darah  Gurgling
Lidahjatuh Tidakadasuara napas
Spasme Lainnya:………………
Lainnya:……………

Fraktur servikal
Ya
Tidak
 Data lainnya:

b. Breathing
Frekuensi :……………..x/menit
SaturasiOksigen:……………...%

Apnea
Orthopnue
Sesak

Tanda distress pernapasan: SuaraTambahan

Retraksi dada/interkosta  Wheezing
Penggunaanotot bantu napas  Ronchi
Cupinghidung  Rales
Lainnya:…………….
Iramapernapasan
Teratur Perkusi
Tidakteratur Sonor
Dalam Pekak
Dangkal Redup
Lokasi:……………………..
Pengembangan Dada
Simetris Krepitasi
TidakSimetris Ya
Tidak
Suara Napas
Vesikuler Distensi Vena Jugularis
 Broncho-vesikuler Ya
Bronkhial Tidak

Vocal Fremitus: Jejas

Ya
Tidak
Lokasi:…………………

Luka/Fraktur
Ya, sebutkan……………
Tidak

Data Lainnya:

c. Circulation

Tekanan Darah:……………mmHg

Suhu: :……………0C

Nadi Lemah
Frekuensi:…………..x/menit Teratur
TidakTeraba Tidakteratur
Kuat
 Mata cekung Sianosis
Ya Pucat
Tidak  CRT >2 detik
Edema
Turgor kulit Lainnya:………………..
Elastis
Menurun Diaphoresis
Buruk Ya
Tidak
Bibir
Lembab Perdarahan
Kering Ya, Jumlah………………….cc
Warna…………………..
Melalui………………….
Kulit dan ekstremitas
Hangat Tidak
Dingin
Data Lainnya:

d. Disability
Tingkat Kesadaran GCS Reflekscahaya
Kualitatif : Positif
Kuantitatif: M: Negatif
V:
E: Test Babinsky:
∑: Fisiologis
Patologis
Pupil
Isokor Kaku kuduk
Anisokor Ya
Midriasis Tidak

Uji KekuatanOtot:

Kesimpulan:

Data Lainnya:

e. Exposure(khususpasientrauma), lakukan log roll:

 Luka
Jejas
Jelaskan: ………………………….
 Data Lainnya:

f. Foley Chateter
Terpasang, Output: …………cc/jam
Warna:…………………...
Lainnya:…………………
Tidakterpasang

g. Gastric Tube
Terpasang, Output: …………cc/jam
Warna:…………………...
Lainnya:…………………
Tidakterpasang

h. Heart Monitor
Terpasang, Gambaran:………………..
Lainnya: …………………
Tidakterpasang

6. Survey Sekunder meliputi pemeriksaan head to toe (dilakukan jika survey primer telah
stabil):

AMPLE
Alergi:

Medikasi:

Past medical history:

Last Oral Intake:

Events:

7. PemeriksaanPenunjang
a. Elektorkardiogram (EKG)
 b. Fotorontgen

c. CT-Scan

d. Laboratorium

e. Analisis Gas Darah (AGD)

f. Lainnya:

8. Farmakoterapi (namaobat/dosis/waktu/jalurpemberian):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

TerapiLainnya (jikaada):

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji NIM TTD

Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

No Data Etiologi Masalah
 Prioritas Diagnosa Tanggal TTD
No Intervensi Keperawatan Tindakan Keperawatan
Keperawatan Jam
 Prioritas Diagnosa Tanggal
No Intervensi Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan Jam
Diagnos Tanggal Jam Evaluasi Keperawatan TTD
a